مرا گنج معـــانی در درونـــست به پیشم دین بــی‌دینان زبونست
مرا گنج معــانی بیشـــمار است حضور ذوق مــــن دیداریار است
مرا گنج معــــانی هست در دل کتبهایم شــــــده فضــل فضایل
مرا گنج معــــانی بی زوال است تو را ســـرّمعانی قیل و قال است
مرا گنج معــــانی در قطار است که اشتـرهای مستم بی مهار است
مرا گنج معـــانی در ظهور است از آن این مظهر من گنج نور است
( عطار،۱۳۸۶: ۱۴)
عطّاردرمنظومه اشترنامه، مجموعه آثار خود را گنجینه ‌های بیشماری توصیف می کند و بر این باور است که با این وصف درون او هنوز سرشار از گنجینه‌های بسیار دیگری است که ناپیدایند:
گنج معنی بی شمـــارست از عدد لیک کمتر باشــــــدم دراز عدد
در بعمـــــری آید از بحری برون لیک گنجـم هست بسیاری برون
( عطار،۱۳۸۶: ۲۸)
عطّارسروده‌های خود را که هر روز مینویسد، گنج‌های رایگان، توصیف میکند که دردل بحر معانی چون دفینه نهاده است:
بس گنــج که رایگـــان نهــادم هــــر روز هزار بــــار خــود را
( همان، ۱۳۸۶: ۷۸)
عطّار شعر را کلیدگنج معانی میشمارد که به مدد آن شرح و تفسیر عجایب آفرینش چه در ظاهر و چه در معنی ممکن میشود:
شعر چیست ؟ این جمله در بگشادن است شرح چندینی عجایب دادن است
(همان، ۱۳۸۶: ۱۸۴)
ناصر خسرو نیز شعر را کلید گنج حکمت، توصیف میکند و بر این باور است که در این گنج، هرگز بدون کمک و مدد شعر، امکان گشودن ندارد و تنها به یاری شعر است که میتوان به چنین گنجینههایی دست یافت:
زمــــانه نامساعد را از ایـن گونه بجــــز حجت به زر و گوهر الفاظ و معنی کس نیاراید
سخن چــــون زر پخته بی‌خیانت گردد و صافی چـــو او را خاطر دانـــا به انــدیشــه فروساید
کلید است ای پسرنیکو سخن مرگنج حکمت را در این گنج بر تـــو بی کلیـــد گنــج نگشاید
( همان: ۲۱۸)
خاقانی نیز اشعار خود را چون گنجینه‌های قیمتی توصیف میکند که ارزش آن از درآمد و دارایی صد خاقان برتر است. اومیگوید یک شعر غرّای خود را به گنج صد خاقان معامله نمیکند:
مالک الملک سخن خاقانیم، کز گنج نطق دخل صد خاقان بود یک نکته‌ی غرّای من
(خاقانی، ۱۳۸۷: ج۲ : ۳۷۸)
۵-۳-۶- توصیف شعر به عنوان سحر و سحر حلال
شاعرانی که مشتاق رویارویی با راز و رمزها و اسرار لاینحل حیات هستند و نمی‌توانند لاقید و بی‌توجه از کنار لحظه‌های عمر محدود خود عبور کنند، بی‌تردید در آینه شعر، خود و نفس خود و عالم کاینات را به تماشا می‌نشینند و پس از مدّتی، از آینه هم میگذرند و حیات را در صورت‌های دیگری احساس و تجربه می‌کنند. عالم شعر، خصوصاً شعری که جوهره خود را یافته و بروز داده و با حکمت و دین و عرفان یگانه شده است، عالم پر جاذبه و مسحور کننده‌ای است. تقریباً در فرهنگ ابتدایی بیشتر ملّتها، شاعر موقعیّتی پیغمبرگونه و شبه خدایی و شعر، جنبهای آسمانی و خاصیّتی جادویی دارد و تعبیر «سحر حلال» که در زبان فارسی برای شعر و نثر عالی و بخصوص در مورد شعر به کار میرود، نشان دهنده اعتقادی است که کلام و خاصّه شعر را با جادو مرتبط میدانسته است. سحر حلال یا «السّحر الحلال»، اصطلاحی است که گویا برای نخستین بار در رسائل «اخوان الصفا» (یعنی در قرن چهارم هجری)آورده شده است. سحر حلال نزد اخوان، سحری است در خدمت اسلام.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

دهخدا در لغت نامه، ذیل مدخل «سحر حلال» مینویسد«سحر حلال»؛ کنایه از کلام فصیح و موزون که بمنزلهی سحر رسیده باشد. (آنندراج ). شعر و سخن فصیح که از غایت فصاحت بمنزلهی سحر باشد. (ناظم الاطباء). شعر و سخن فصیح و بلیغ که بمنزلهی سحر رسیده باشد. (غیاث). سخنان فصیح و بلیغ. (برهان). این جمله مأخوذ است از حدیث «اِن ّ مِن َ البیان لسحرا ً« نهایه ٔابن اثیر»
بسیاری از شاعران بزرگ ایران در ادوار مورد مطالعه و پس از آن و حتّی در دوره معاصر به شعر و سخن خود عنوان «سحر حلال» داده‌اند. ناصر خسرو قبادیانی در این رابطه میگوید:
ساحرمان گفته اید شاید و لیکن ساحر اهل خرد ز سحر حلالیم
(ناصر خسرو، ۱۳۸۷: ۴۵۱)
خاقانی نیز در برتری شعر خود نسبت به معاصرانش، شعر خود را سحر حلال مینامد و با ارسال مثل میان ابولهب و حضرت علی، مغرضان و معاندان خود را نکوهش میکند که فرق میان این دو را درک نمیکنند:
سحر حلال من چو خرافات خود نهند آری یکی است بولهب و بوترابشان
او باز در همین رابطه میگوید:
گوهر سحر حلال من شکنــــد آنک گوهـــرش از نطفــه حرام برآید
(خاقانی، ۱۳۸۷: ج۱: ۲۱۸)
مولوی نیز ضمن آن که شاعران را عظمت بسیار مینهد، آنان را چون ماهیان غرقه در سیر عظمت خداوند توصیف میکند که به آنان سحر حلال آموخته شده است. با این توصیف او شعر و شاعری را در زمره عطیّهی الهی بر میشمارد که فقط به شاعران داده شده است:
ماهیان قعر دریای جـــــــــلال بحرشان آموخته سحر حلال
(مولوی، ۱۳۸۶ :۳۴۳)
مولوی در همین رابطه، بر این باور است که وجود شاعران سرشار از نور و ادراک ذات خداوند است. بنابر‌این آن چه بر زبان شاعر جاری میشود منبعث از انوار اوست که به ضمیر شاعر تابانده شده و شاعر آن را منعکس میکند:
هر که باشد قوت او نور جلال چون نزاید از لبش سحر حلال
( همان: ۲۴۳)
نظامی، یکی از شاعرانی است که به حق جزو پنج ستون ادبی ایران شمرده می شود. او درباره حرمت و عظمت شاعران و شعر، ابیات فصیح و نغز و پر مغز، فراوان دارد. نظامی در منظومه لیلی و مجنون اشعار خود را «سحر حلال» مینامد ومیگوید:
زین سحر سحرگهی که رانم مجمـوعـه هفت سبع خوانم
سحری که چنین حلال باشد منکـر شدنش وبـــال باشد
(نظامی، ۱۳۸۶: ۳۶۳)
نظامی در این ابیات ضمن اشاره به منظومه «هفت پیکر» آن را چون وحی توصیف میکند که انکارش موجب ضلالت وگمراهی میباشد. او بر این باور است که اشعارش آیینه غیب نماست:
در سحــر سخن چنـان تمامم کایینه غیــب گشت نامـــــم
( همان: ۳۶۳)
در داستان لیلی و مجنون، نظامی ضمن اشاره به شوریدگی مجنون ابیات و نغمه‌هایی را که بر زبان میآورد، سحر حلال مینامد. این مطلب ضمن اشاره به پیوند موسیقی و شعر، از تأثیرگذاری شعر بر شنوندگان نیز اشاره دارد:
از سحر حلال او ظریـــــفان کردند سماع با حــــــــــریفان
( همان: ۴۷۱)

۱۹۹۲

ژاپن و فولاد نیپون

NSSP

یک سیستم کنترل کننده و ناظر.
مورد استفاده بانک ها برای عدم وجود تقلب در استفاده از کارت های اعتباری

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۱۹۹۲

آمریکا و تاچ رز
(Touch Rose)

FRAVDWATH

سیستم خبره برنامه ریزی.
برنامه ریزی لجستیک در جنگ خلیج فارس

۱۹۹۰

آمریکا و اروپا
DARPA

DART

یک سیستم خبره کنترل فرایند.
برای کنترل مصرف انرژی در صنعت سیمان

انگلستان

LINKMAN

جدول ۲-۱ برخی از سیستم­های خبره تجربی
۲-۲-۱ تعاریف مختلف از سیستم خبره
در اینجا چند تعریف از سیستم خبره مطرح می­گردد:
یک سیستم خبره، سیستم اطلاعاتی مبتنی بر دانشی است که دانش خود را دربارۀ حوزۀ کاربری خاص و پیچیده­ای به کار می­گیرد تا به عنوان مشاوری خبره برای کاربران نهایی عمل کند. سیستم­های خبره از طریق ایجاد استنباط­های انسان مانند، دربارۀ دانش موجود در یک پایگاه دانش خاص به پرسش­های حوزه­ای بسیار خاص از مسائل پاسخ می­ دهند. همچنین آن­ها باید قادر باشند استدلال و نتیجه ­گیری خود را برای کاربر توضیح دهند (اُبراین، ۱۳۸۶، ۳۱۶).
سیستم خبره یک سیستم رایانه­ای است که با بهره گرفتن از دانش، حقایق و روش­های استدلالی، مسائلی را حل می­ کند که نیاز به توانایی افراد خبره دارند (Martin, Oxman,1988,43).
سیستم خبره یک نرم افزار رایانه­ای برای تصمیم ­گیری است که حتی فراتر از مهارت انسان در حوزه ­های خاص و ظریف به یک سطح عملکردی و مقایسه­ ای دسترسی می­یابد (Trippi, Turban, xii)
سیستم خبره به سیستم یا برنامه رایانه­ای گفته می­ شود که با به کارگیری یک یا چند تکنیک هوش مصنوعی قادر به انجام فعالیت­هایی است که به طور سنتی توسط دانش و مهارت انسان خبره انجام می گیرند (الهی، رجب زاده، ۱۳۸۲،۱۲)
۲-۲-۲ مزایای سیستم­های خبره
مزایای سیستم­های خبره می ­تواند هم برای سازمان و هم برای کارکنانی که داخل سازمان کار می­ کنند، مطرح شوند. این مزیت­ها به شرح زیر هستند:
۲-۲-۲-۱ مزایای سازمانی
حفظ دانش: دانش این سیستم­ها دائمی است، برخلاف انسان که ممکن است استخدام یا بازنشسته شود و یا مسائل دیگری برای وی اتفاق بیفتد.
توزیع دانش: دانش می ­تواند از طریق سیستم­های طراحی شده به سایت­های دیگر در هر جای دنیا با بهره گرفتن از شبکه یا کپی برداری سیستم خبره روی یک سخت افزار مجزا، انتقال یابند.
آموزش: سیستم­های خبره توانایی شرح و تبیین یک مسأله را دارند. استفاده­کنندگان سیستم می توانند زنجیره استدلال تصمیمات اتخاذ شده را بفهمند و درک بهتری از حوزۀ مسأله داشته باشند.
تأثیر رقابتی: سیستم­های خبره به یک سازمان اغلب توانایی رقابت می­ دهند. به طوریکه بتواند سرعت عکس العمل و پاسخ خود را افزایش دهد و دقت تصمیمات خود را بالاتر برد.
کاهش هزینه: به اشتراک گذاشتن رایانه ­ها هزینه زیادی ندارد و منابع مهمی مصرف نمی­کند (بجز هزینه­ های انرژی و نگهداری) و نیز هزینه ایجاد تخصص برای استفاده کننده رایانه پایین است.
افزایش بهره­وری و میزان تولید: سیستم­های خبره از انسان سریع­تر عمل می­ کنند. برای مثال سیستم خبره XCON به شرکت DEC کمک نمود تا تولیدات رایانه­های کوچک خود را بر طبق سفارش مشتریان به چهار برابر افزایش دهد. با کمک این نرم افزار، DEC تولید سفارشی انبوه را در برنامه­ ریزی تولید خود به کار برده است.
افزایش کیفیت محصولات: سیستم­های خبره قادر به افزایش کیفیت سازمان­های تولیدی هستند. برای مثال سیستم خبره XCON میزان محصولات معیوب سفارشی را از ۳۵ به ۲ درصد کاهش داده است.
حل مشکل کمیابی تخصص: در بسیاری موارد متخصصان یا در حال بازنشسته شدن و یا ترک شغل خود هستند و یا اصلاً حوزۀ جغرافیایی کار این متخصصان آنقدر زیاد است که امکان در دسترس بودن و یا استفادۀ مناسب از آن­ها وجود ندارد.
انجام کار و فعالیت­ها در محیط­های کاری خطرناک: در بسیاری از کارها ضرورت وجود دارد که نیروی انسانی در محیط­های خطرناک کار کند. سیستم­های خبره با بهره گرفتن از اطلاعاتی از حس گرهای قرار داده شده در این محیط­ها، تصمیم ­گیری­ها و کارها را انجام می­دهد و ضرورتی برای ورود انسان به این محیط­ها که ممکن است عوامل خاص جوی مثل گرما، رطوبت و غبارهای سمی در آن­ها باشد وجود ندارد.

در ترجمه ی اصطلاحات صوفیه آمده است: «واحد عبارت است از اسم ذات به این اعتبار».^[۱۲۵۰]
نیکلسون می گوید: فرقه ی مهمی از متصوفه معتقدند که واحد حقیقت وجودی است و می گویند: «کثرت ظاهر تعینات نمودهایی از آن است: یعنی «خلقِ» ظاهر همان «حق» باطن است».^[۱۲۵۱]
وادی ایمن
«درآ در وادی ایـمــن کـته نـاگـاه درختـی گــویـدت انّـی اَنَـا اللـه»
همان، بیت۸۲، ص۵۱
وادی ایمن، عبـارت اسـت از طریق تـصفیه ی دل که قابلیّت تجـلّی الهی را دارد و مشـاهده ی جمال
ذوالجلال، جز به آن طریق مقدور و میسّر نباشد.^[۱۲۵۲]
«وادی ایمن» اشاره به آیه ی کریمه ی زیر دارد که خداوند درباره ی حضرت موسی (ع) فرمود: « فلمّا اتاها نودی شاطی الواد الایمن فی البقعه المبارکه من الشجره أن یا موسی انّی انا الله رب العالمین ».^[۱۲۵۳]
دکتر عباسی داکانی می گوید: «وادی ایمن یعنی سرزمین جانب راست. بعضی از مفسران ایمن را از ایمان و ایمنی مأخوذ دانسته اند. شیخ اشراق، شهاب الدین یحیی بن حبش سهروردی راست را رمزی و کنایتی از عالم مینوی در برابر عالم مادی می داند. بدین ترتیب وادی ایمن کنایتی از باطن جهان در برابر ظاهر آن است».^[۱۲۵۴]
دکتر سجّادی می گوید: به عالم علوی «وادی ایمن» اطلاق شده است و نیز آن را کنایه از وحدت مطلق دانسته اند؛ یعنی مکانی که جز ندای دل نواز «انا اللّه» در آن چیز دیگری نیست و غیر اجازه ی ورود به آن جا را
ندارد و در آن جا هر چه است صوت حق تعالی است و بس.^[۱۲۵۵]
وجد
«بـه هـر نغمـه کـه از مطـرب شنیـده بـدو وجـدی از آن عـالم رسیـده»
شرح گلشن راز، بیت۸۵۵، ص۵۳۱
به اعتقاد لاهـیجی وجد، حالت و یافتی خاص است که مقتضلی تـجلّی و ظهور « کُلُّ یَوم هو فی شأن » ^[۱۲۵۶]
است.^[۱۲۵۷]
ابوالقاسم قشیری می گوید: «وجد آن بود که به دل تو درآید بی تکلّفی تو و پیران از این سبب گفتند وجد، یافتن بود و مواجید به مقدار وردها بود ». ^[۱۲۵۸]
وی در این باره حکایتی را بیان کرده است که در این جا ذکر می شود: « از استاد ابو علی شنیدم که گفت: {هر گاه} که ادب بزرگان چون نگاه داشت اندر سماع، خدای عزّ و جل وقت بر وی نگاه بداشت از برکات ادب، تا گفت وجد خویش نگاه دارم و چون خالی باشم فرا گذارم وجد را تا وجدم پدیدار آید زیرا که وجد را فرا نتوان گذاشت پس از آن که وجد بشد و غلبه ی وجد برخاست ولیکن چون صادق بود اندر مراعات و حرمت پیران خدای عزّ و جلّ وقت بر وی نگاه دارد تا به وقت خلوت وجد پدیدار آید».^[۱۲۵۹]
هجویری غزنوی می گوید : وجد و وجود هر دو مصدر هستند اولی به معنای اندوه و دومی به معنای یافتن و فاعل هر دو یک چیز است و تفاوت آن ها در مصدر شان است. مراد صوفیان از وجد و وجود اثبات دو حال است که در هنگام سماع برای آن ها ظاهر می شود که یکی مقرون اندوه و دیگری موصول یافت و مراد است.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

وی سپس به تفاوت میان وجد و اندوه پرداخته و می گوید: «حزن نام اندوهی است که در نصیب خود باشد و وجد نام اندوهی باشد که در نصیب غیر باشد بر وجه محبّت ».^[۱۲۶۰]
کیفیّت وجد را با عبارات و کلمات نمی توان بیان کرد چون آن الم است در مغایبه و قلم از بیان الم ناتوان است، «پس وجد سرّی باشد میان طالب و مطلوب که بیان آن در کشف آن غیبت بود». هجویری غزنوی می گوید: در نزد من وجد اصابت المی است در دل که از فرح یا از نزح یا از طرب یا از طرب یا از تعب باشد. گروهی از مشایخ معتقدند که وجود صفت مریدان است و وجد صفت عارفان و چون درجه ی عارفان از مریدان بالاتر است، پس صفت وجد از وجود کامل تر است .گروهی دیگر می گویند که وجد حرقت مریدان است و وجود تحفه ی محبّان و رتبه و درجه ی محبّان بالاتر از مریدان است.^[۱۲۶۱]
غزالی وجد را دومین مقام از مقامات سماع بیان کرده است و می گوید: چون شخص سماع کننده از فهم- مقام اول سماع – فارغ شود حالی بر او پدیدار آید که آن را وجد نامند وجد به معنی یافتن است. یعنی آن شخص، حالتی یافت که بیش از این نبود و حقیقت آن حالت بسیار است، امّا دو جنس دارد:^[۱۲۶۲]
۱- از جنس احوال ۲- از جنس مکاشفات
وجود
«محقّق را که وحدت در شهود است نخستین نظره بر نـور وجـود است»
شرح گلشن راز، بیت۸۳، ص ۵۲
«مـن و تـو عـارض ذات وجـودیم مشبّکهــای مشکـات وجـودیـم»
همان، بیت۲۹۱، ص۱۸۹
از دیدگاه لاهیجی وجود، همان واحد مطلق است که غیر از وجود او موجود دیگری نیست و موجودیّت اشیای دیگر از وجود اوست و بدون او، موجودیت آن ها اضافه ای بیش نیست و معنا و مفهومی ندارد. همچنین وی وجود را به دریایی موّاج و پرتلاطم تشبیه می کند که هر موجی از امواج آن به صورت موجود و نفس انسانی ظاهر و نمایان می شود.^[۱۲۶۳]
«دل عارف شناسای وجـود است وجـود مطلق او را در شهـود است»
همان، بیت۳۹۶، ص۲۸۹
در شرح گلشن راز آمده است: «وجود مطلق، وجود من حیث هو هو مراد است؛ یعنی به شرط شیء که مقیّد به هیچ قید نباشد؛ یعنی آن حقیقت وجود که عین واجب الوجود است، نه کلّی است و نه جزوی و نه عامّ و نه خاصّ و نه واحد به وحدت زایده بر ذات، بلکه مطلق است از همه ی قیود؛ تا حدّی که از قید اطلاق نیز معرّاست».^[۱۲۶۴]
در ترجمه ی رساله ی قشیریه آمده است که: وجود پس از درجه ی وجد قرار دارد و هنگامی که سلطان حقیقت ظهور می کند بشریّت را بقایی نماند و سالک باید از اوصاف بشری رهایی یابد تا بقای حق را دریابد.
«ابوالحسن نوری گفت: سی سال است تا میان وجد و فقدم، چون خدای را یابم دل گم کنم و چون دل باز
یابم خدای را فراموش کنم». قشیری معتقد است که تواجد مبتدیان را و وجود منتهیان راست و وجد واسطه ای است میان نهایت و بدایت.^[۱۲۶۵]
هجویری می گوید: وجود مصدری است که به معنی یافتن است و مراد عارفان از وجد وجود، اثبات دو حال است که در هنگام سماع برای آنان ظاهر می شود که اولی مقرون اندوه و دومی موصول یافت و مراد است، و حقیقت یافت، حصول مراد می باشد. وجود فضلی است از محبوب به محبّ خویش و اشارت از حقیقت آن معزول است. او وجود را ازالت غمّی از دل و مصادقت را مراد آن بیان می کند.
مشایخ راه طریقت در این که وجد کامل تر است یا وجود اختلاف نظر دارند، گروهی می گویند که وجود صفت مریدان و وجد صفت عارفان است؛ چون مقام عارفان از مریدان بالاتر می باشد و باید صفتشان نیز کامل تر باشد. گروهی دیگر معتقدند که وجد حرقت مریدان و وجود تحفه ی محبّان است و درجه ی محبّان از مریدان بالاتر می باشد.^[۱۲۶۶]
«وجود، از میان رفتن اوصاف خود به واسطه ی پنهان شدن اوصاف بشریّت است، زیرا که چون سلطان حق و حقیقت ظهور کند بشریّت باقی نماند و بالجمله وجود، وجدان ذات حق است».^[۱۲۶۷]
وجود «عبارت از وجدان حقّ در شعور و شعف باطنی است».^[۱۲۶۸]
خداوند متعال در چند جای از قرآن کریم، با صراحت از واژه ی وجود و مشتقات آن سخن به میان آورده و فرموده است: «خدا را آمرزنده و مهربان خواهد یافت».^[۱۲۶۹]
وجود دارای سه معنی است :
«۱- وجود، علم لدنی است.
۲- وجود ،حق تعالی است وجودی از روی معاینه (و بلکه بالاتر از آن) که امکان هیچ اشاره ای به سوی
او نیست.
وجود (و دستیابی و ظفر به) مقام اضمحلال (و استهلاک) رسم وجود در وجود است به غرقه».^[۱۲۷۰]
وجود کل
«وجـود کـل ز کثـرت گشت ظـاهر کـه او در وحـدت جـزو است سـاتر»
شرح گلشن راز، بیت۶۳۶، ص۴۱۴
به نظر لاهیجی، مراد از وجود کل و هسـتی، موجودات است، که از کثرت اضافات و شئونات آن واحـد
مطلق که وجود است، ظاهر و نمایان گشته اند و تمام موجودات و کاینات عالم، نمودی از حقیقت واحده هستند که در هر موجودی به نسبتی و خصوصیّتی خاص نمایان شده اند و کثرت، وجه ظاهر موجودات است. «وجود کل که تعیّنات و کثرات است، پوشاننده ی وحدت جزو که همان وجود است، گشته اند و صور اکوان، پرده ی جمال اویند و در حجاب تمام تعیّنات و کثرات، آن وحدت مختفی است».^[۱۲۷۱]
وجه باقی
«شـود بـا وجـه بـاقـی غیـر هـالک یکی گـردد سلـوک و سیر و سـالک»
شرح گلشن راز، بیت ۴۵۰، ص ۳۱۹

• • حال گسترش است(۱).

• • میزان شیوع جهانی دیابت شیرین طی دو دهه گذشته به نحو چشمگیری افزایش یافته است(۲).

• • عوارض مزمن دیابت بسیاری از ارگان های بدن را تحت تاثیر قرار داده و مسئول قسمت اعظم عوارض و مرگ و میر ناشی از این بیماری می باشد(۲, ۳۱).

• • شایعترین عارضه مزمن دیابت شیرین، نوروپاتی است و نزدیک به ۶۰% بیماران آن را تجربه میکنند(۳۱).

• • مشکلات پای دیابتی، یکی از عوارض مزمن و قابل پیشگیری بیماری دیابت است(۳۴).

• • زخم ها و عفونت های پا یکی از علل عمده ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین هستند(۲).

• • • • بیماران مبتلا به دیابت در خطر بالایی برای ایجاد زخم پا و آمپوتاسیون اندام های تحتانی هستند(۳۵).

    ( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

• • دیابت شیرین، مسئول نیمی از آمپوتاسیون های غیرتروماتیک در ایالات متحده به شمار میآید(۳۱).

• • بیماری پای دیابتی شایعترین علت بستری این افراد در بیمارستان است(۱۲, ۲۱).

• • زخم های پا شایعترین، جدیترین و پرهزینه ترین عوارض دیابت هستند و خطر مرگ را در افراد دیابتی، ۲-۴ برابر افزایش می دهند(۲۴).

• • بهترین درمان برای زخم و آمپوتاسیون پا، پیشگیری از بروز آنها از طریق تشخیص افراد در معرض خطر و آموزش به بیماران در مورد اجرای روش هایی جهت پیشگیری از بروز زخم ها می باشد(۲).

• • محدودیت های پژوهش:

• • عدم تمایل و پاسخدهی دقیق نمونه های مورد پژوهش به سوالات مطرح شده

• • عدم وجود نتیجه هموگلوبین گلیکوزیله برای کلیه نمونه های مورد بررسی در این پژوهش

فصل دوم
چارچوب پژوهش
چارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفاهیم مرتبط با پای دیابتی استوار است که در راستای آن تعریف بیماری دیابت شیرین، اپیدمیولوژی دیابت، طبقه بندی دیابت، تظاهرات بالینی دیابت، روش های تشخیص دیابت، درمان بیماری دیابت، عوارض حاد و طولانی مدت دیابت، عوارض اندام تحتانی و عوامل مرتبط با آن و نقش پرستار در رابطه با پیشگیری از عوارض مربوطه مورد بحث قرار می گیرد.
دیابت شیرین یک بیماری مزمن و پیشرونده است که با عدم توانایی بدن برای متابولیسم کربوهیدراتها، چربی ها و پروتئین ها شناسایی می شود و منجر به هایپرگلیسمی^[۹](افزایش سطح گلوکز خون) می شود(۳۱, ۳۲, ۳۶). طبق تعریف انجمن دیابت امریکا(۲, ۳) و سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۹ (۳۷)، دیابت شیرین به گروهی از بیماریهای متابولیکی گفته می شود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو مورد می باشد(۲, ۳). در حالیکه هایپرگلیسمی نقش مهمی را در پیشرفت عوارض مرتبط با دیابت ایفا می کند، اما تنها یک جز پاتولوژیک بیماری دیابت شیرین بشمار می آید. دیابت شیرین میتواند منجر به ایجاد عوارض جدی و خطرناکی(۳۱) از جمله آسیب های طولانی مدت، اختلال عملکرد و نارسایی ارگانهای مختلف شود(۳۷) اما بیماران مبتلا به دیابت با پیشگیری مناسب می توانند این عوارض را کاهش دهند(۳۱).
میزان شیوع جهانی دیابت شیرین طی دو دهه گذشته به نحو چشمگیری افزایش یافته است و از حدود ۳۰ میلیون مورد در سال ۱۹۸۵ به ۲۸۵ میلیون مورد در سال ۲۰۱۰ رسیده است و اگر وضع به همین منوال ادامه پیدا کند، بر اساس پیش بینی فدراسیون بین المللی دیابت تا سال ۲۰۳۰ بیش از ۴۳۸ میلیون نفر به دیابت مبتلا خواهند شد(۲). در حال حاضر دیابت و عوارض آن، همه گیر شده و ۳۴۶ میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است(۲۳). اگرچه میزان شیوع دیابت شیرین نوع ۱ و۲ در سراسر جهان در حال افزایش می باشد، ولی سرعت افزایش شیوع دیابت شیرین نوع ۲ بسیار بیشتر است. بر اساس برآوردهای انجام شده در ۱۰ کشور، دیابت شیرین شایعترین بیماری با میزان شیوع ۶/۱۱ تا ۹/۳۰ درصد گزارش شده است(۲). در سال ۲۰۱۰ تقریبا ۶/۱ میلیون نفر(بالای ۲۰ سال سن) مبتلا به دیابت بودند که بیماری آنها تازه تشخیص داده شده بود(۲, ۳۲). بروز دیابت شیرین با افزایش سن نیز بیشتر می شود(۲, ۳) بطوریکه در سال ۲۰۱۰ شیوع دیابت شیرین در ایالات متحده در افراد زیر ۲۰ سال ۲%، در افراد بالای ۲۰ سال ۳/۱۱% و در افراد بالای ۶۵ سال ۹/۲۶% برآورد شده است(۲). دیابت یکی از علل اصلی مرگ و میر است و در ایالات متحده، بعنوان هفتمین علت مرگ در سال ۲۰۰۷ معرفی شده بود(۲, ۲۳). مطالعات نشان می دهد که دیابت پنجمین علت اصلی مرگ در سراسر جهان و مسئول تقریبا ۴ میلیون مورد مرگ در سال ۲۰۱۰ بوده است (در سراسر جهان ۸/۶% از مرگ ها، مربوط به دیابت است)(۲) و این در حالی است که تنها در امریکا، دیابت سومین علت مرگ ناشی از بیماریهایی نظیر بیماری های قلبی- عروقی (انفارکتوس قلبی، حمله قلبی و بیماری های عروق محیطی) می باشد. ضمن اینکه در رابطه با عوارض وسیع و مخرب جسمی، اجتماعی و اقتصادی ناشی از ابتلا به دیابت می توان به پیامدهایی نظیر قطع عضوهای غیر تروماتیک، کوری در سنین کاری افراد بزرگسال و نیز نارسایی پیشرفته کلیوی نیز اشاره داشت. از جمله موارد حائز اهمیت دیگر در این رابطه می توان به میزان بستری شدن افراد بزرگسال در بیمارستان بعلت دیابت ۴/۲ مرتبه و در کودکان نیز ۳/۵ مرتبه بیشتر از سایرین اشاره داشت(۳).
بار اقتصادی دیابت نیز بطور مداوم در کشورها در حال افزایش است که می تواند بعلت هزینه ای باشد که بابت تیم درمانی و بخصوص در گروه سالمندان خرج می شود. نیمی از افرادی که دیابت دارند و سن آنها بالای ۶۵ سال است، هر سال در بیمارستان بستری می شوند و عوارضی دارند که زندگی آنها را تهدید می کند و به ناچار باید در بیمارستان بستری گردند و این مساله باعث افزایش تعداد مراجعات بیمارستانی و بستری شدن آنها می گردد. سالیانه میزان مخارج دیابت در حدود ۱۷۴ میلیارد دلار تخمین زده می شود که مخارج مراقبت های طبی مستقیم و هزینه های غیر مستقیم مربوط به ناتوانی و مرگ زودرس ناشی از دیابت می باشد(۳). دیابت علت عمده نارسایی پیشرفته کلیه^[۱۰]، موارد جدید کوری و قطع عضوهای تحتانی می باشد؛ از طرفی بیماری قلب و عروق، علت اصلی مرگ ناشی از دیابت است و شیوع این بیماری در افراد دیابتی ۲تا ۵ برابر کل جامعه است(۳۲).
طبقه بندی دیابت شیرین بر اساس روند بیماریزایی آنها صورت می گیرد(۲). شایان ذکر است که در حال حاضر، دیابت شیرین، بر اساس علت بوجود آورنده بیماری و نه بر اساس نوع درمان طبقه بندی می شود(۳۷). دیابت شیرین بصورت یکی از چهار حالت بالینی دیابت نوع ۱، دیابت نوع ۲، دیابت بارداری و سایر انواع دیابت رتبه بندی می گردد(۳۱). دیابت نوع ۱ در نتیجه تخریب اتوایمیون سلول های بتا(۲, ۳۱, ۳۷) ایجاد می گردد که منجر به کمبود کامل یا تقریبا کامل انسولین می شود(۲, ۳۱). دیابت شیرین نوع ۲ شامل گروه ناهمگونی از اختلالات است که با درجات متفاوتی از مقاومت به انسولین، اختلال ترشح انسولین و افزایش تولید گلوکز مشخص می شود(۲, ۳۱). قبل از بروز دیابت شیرین نوع ۲ دوره ای از هموستاز غیر طبیعی گلوکز وجود دارد که با عنوان اختلال گلوکز ناشتا^[۱۱] یا اختلال تحمل گلوکز^[۱۲] طبقه بندی می شود. بروز نقایص ژنتیکی و متابولیکی مجزا در فعالیت و یا ترشح انسولین، سبب ایجاد فنوتیپ مشترک هایپرگلیسمی در دیابت شیرین نوع ۲ می شود و کاربردهای بالقوه مهمی در درمان این بیماری دارد، چون به این ترتیب می توان از عوامل فارماکولوژیک خاصی که اختلالات مشخص متابولیکی را هدف قرار می دهند و در حال حاضر در دسترس هستند، استفاده نمود(۲).
عدم تحمل گلوکز در طی حاملگی، بعنوان دیابت شیرین حاملگی طبقه بندی می شود(۲, ۳۱). مقاومت به انسولین که به دلیل تغییرات متابولیک اواخر حاملگی رخ می دهد، نیاز به انسولین را افزایش داده و می تواند به اختلال تحمل گلوکز یا دیابت منجر شود. در اکثر موارد تحمل گلوکز پس از زایمان به حالت طبیعی بر می گردد، ولی خطر قابل ملاحظه ای برای بروز دیابت شیرین طی ۱۰ تا ۲۰ سال بعد وجود خواهد داشت(۲).
دیگر انواع دیابت شیرین در نتیجه نقص ژنتیکی در عملکرد سلول های بتا، بیماری های پانکراس(از جمله فیبروز کیستیک) و یا در اثر مصرف داروها ایجاد می شوند(۳۱).
دیابت نوع ۱ حدود ۵ تا ۱۰ درصد مردم را مبتلا نموده است(۳, ۳۱) و در نتیجه ی تعامل میان عوامل ژنتیکی، محیطی و ایمونولوژیکی بوجود می آید(۲). این نوع دیابت با شروع حاد، معمولا قبل از سن ۳۰ سالگی بروز کرده و بدنبال تخریب سلول های بتای پانکراس ایجاد می شود(۳, ۳۱). دیابت نوع ۱ یکی از شایعترین بیماری های دوران کودکی است که ۳ تا ۴ برابر شایعتر از بیماری های مزمن شایع در دوران کودکی از جمله فیبروز کیستیک، آرتریت روماتوئید و لوسمی است(۳۱). مسائل ژنتیک، ایمونولوژیک و احتمالا” محیطی (نظیر ویروسی) عواملی هستند که باعث تخریب سلول ها بتا می شوند(۳۱, ۳۸). البته استعداد ژنتیکی شایعترین علت ایجاد دیابت نوع ۱ میباشد. افراد، دیابت نوع ۱ را به ارث نمی برند بلکه تمایل یا استعداد ژنتیکی از والدین به فرزندان منتقل می شود(۳). این استعداد ژنتیکی در افراد دارای انواع خاصی از آنتی ژن لکوسیت انسانی^[۱۳] دیده می شود(۳, ۳۱, ۳۸). علیرغم این تاثیر ژنتیکی بسیار قوی، ۹۰% بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱، هیچ سابقه ای از دیابت در افراد خانواده خود نداشته اند. معمولا افزایش سطح گلوکز خون زمانی اتفاق می افتد که ۸۰%-۹۰% سلول های بتا تخریب شده باشند(۳۱). اگرچه حوادثی که طی آن تخریب سلول های بتای جزایر لانگرهانس رخ می دهد، به درستی معلوم نیست(۳) اما عمدتا به واسطه ایمنی سلولی (سلول های تک هسته ای، عمدتا ماکروفاژها و لنفوسیت های سی دی هشت- مدل تی^[۱۴]) است، که با ظهور چندین اتوآنتی بادی علیه اجزای سلول بتا همراه است(۳۲). این اتوآنتی بادی های مستقیم که در ۲۰%-۶۰% بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ یافت شده(۳۱)، بعضا” بر اثر آزاد سازی آنتی ژن ها پس از مرگ سلول بتا ایجاد میشود بعنوان نشانگر تخریب ایمنی محسوب میشوند(۳۲).در این صورت حجم سلول های بتا به تدریج کاهش یافته و ترشح انسولین به شکل پیش رونده ای مختل می شود ولی تحمل طبیعی گلوکز حفظ می شود(۲).
صرف نظر از علت خاص تخریب سلول های بتا که باعث کاهش تولید انسولین می شود، تولید گلوکز غیرمعمول از کبد و هایپر گلیسمی در حالت ناشتا نیز اتفاق می افتد. بعلاوه گلوکز مصرف شده نمی تواند در کبد ذخیره شود و در نتیجه در خون باقی می ماند و باعث بروز هایپرگلیسمی بعد از غذا می شود. اگر غلظت گلوکز در خون افزایش پیدا کند یعنی از آستانه جذب کلیه ها بیشتر شود (mg/dl200-180)، کلیه ها قادر به بازجذب تمام گلوکز نبوده و قند در ادرار ظاهر می شود. دفع بیش از حد گلوکز از طریق ادرار^[۱۵] با دفع آب و الکترولیت همراه است که به این حالت دیورز اسموتیک گفته می شود. از آنجایی که در حالت طبیعی انسولین باعث مهار شکسته شدن گلوکز ذخیره^[۱۶] و تولید گلوکز جدید از اسید های آمینه^[۱۷] و سایر موارد میشود، این فرآیندها در افراد مبتلا به کمبود انسولین بدون هیچ محدودیتی ادامه یافته و باعث افزایش قند خون می شود. علاوه بر این تجزیه چربی ها باعث افزایش تولید اجسام کتونی می شود که محصولات جانبی متابولیسم چربی ها میباشند.(۳). افزایش اجسام کتونی منجر به ایجاد کتواسیدوز دیابتی^[۱۸] می شود که این اسیدوز متابولیک تا حدودی توسط تنفس کاسمال جبران می شود(۳۸). بدنبال اولین تظاهر بالینی دیابت شیرین نوع ۱(هایپرگلیسمی)، ممکن است یک دوره “ماه عسل” وجود داشته باشد که در طی آن می توان با حداقل دوز انسولین و یا به ندرت بدون نیاز به انسولین، قند خون را کنترل نمود. با این حال این دوره زودگذر تولید انسولین داخلی بوسیله بقایای سلول های بتا، به سرعت سپری می شود، چون روند خود ایمنی بقیه سلول های بتا را نیز تخریب کرده و فرد کاملا دچار کمبود انسولین می گردد(۲).
دیابت شیرین علت عمده نابینایی در بیماران ۲۰ تا ۷۴ ساله و علت عمده نارسایی کلیه در ۴۰ درصد افراد مبتلا به دیابت است. همچنین این بیماری مسئول نیمی از آمپوتاسیون های غیر تروماتیک در ایالات متحده بشمار میآید. بعلاوه، شیوع بیماری شریان کرونر در بیماران مبتلا به دیابت دو برابر بیشتر از افراد غیر مبتلا است و بیماری های قلبی عروقی و میزان مرگ و میر آنها ۲ تا ۳ برابر بیشتر از افراد غیر دیابتی است(۳۱). دیابت نوع ۲ حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد موارد دیابت را شامل می شود(۳, ۳۱, ۳۲). این نوع دیابت اکثرا” در افراد ۳۰ سال به بالا (۳) و چاق دیده میشود(۳, ۳۸). البته این اختلال شیوع بسیار بالایی در افراد جوان تر نیز پیدا کرده، زیرا چاقی در بچه ها، نوجوانان و بالغین جوان شایع شده است(۳, ۳۱). پاتوفیزیولوژی دیابت نوع ۲ پنج جز اساسی دارد: ۱- مقاومت به انسولین، ۲- اختلال عملکرد سلول بتا، ۳- مختل شدن تنظیم تولید گلوکز کبدی، ۴- جذب غیر طبیعی گلوکز در روده ها و ۵- چاقی(۳۲)؛ اما مهم ترین اختلالی که در بروز آن نقش دارد، مقاومت به انسولین و ترشح غیر طبیعی انسولین است(۲, ۳). با اینکه در مورد نقص اولیه این بیماری اختلاف نظر وجود دارد، ولی اکثر مطالعات این مساله را تائید می کنند که مقاومت به انسولین بر اختلال ترشح آن تقدم دارد. دیابت شیرین نوع ۲ احتمالا” مجموعه ای از اختلالات را شامل می شود که فنوتیپ مشترک بین آنها، هایپرگلیسمی است(۲). مقاومت نسبت به انسولین بعلت کاهش حساسیت بافتی نسبت به انسولین ایجاد می شود(۳) و هیچ ارتباطی با بافت HLA ندارد(۳۱). بطور طبیعی، انسولین به گیرنده های خاصی در سطح سلول متصل می شود و مجموعه ای از واکنش های متابولیکی گلوکز را به وجود می آورد. در دیابت نوع ۲ واکنش های داخل سلولی کاهش می یابد و بنابراین موجب می شود که اثر بخشی انسولین در تحریک جذب گلوکز توسط بافتها کم شود. این مساله روی تنظیم گلوکز آزاد شده از کبد نیز تاثیر داشته و آن را کاهش می دهد. مکانیسم های دقیقی که منجر به مقاومت نسبت به انسولین و اختلال ترشح انسولین در دیابت نوع ۲ می شوند، ناشناخته اند(۳) ولی به نظر می رسد که عوامل ژنتیکی بر آنها نقش دارند(۲, ۳, ۳۲). توارث، نقش عمده ای در ایجاد دیابت نوع ۲ دارد. این نوع دیابت در دوقلوها (۵۸%-۷۵%) شایعتر از سایر افراد است. چاقی، ریسک فاکتور عمده برای دیابت نوع ۲ است و ۸۵% بیماران مبتلا به آن چاق بودند(۳۱).
در مراحل اولیه این بیماری علیرغم مقاومت به انسولین، تحمل گلوکز در حد طبیعی باقی می ماند، چون سلول های بتای پانکراس با افزایش تولید انسولین این مشکل را جبران می نمایند. با پیشرفت مقاومت به انسولین و هایپرانسولینمی جبرانی، جزایر پانکراس در برخی از افراد قادر به حفظ و تداوم حالت افزایش انسولین خون نخواهد بود. در این حالت عدم تحمل گلوکز بروز می کند که با افزایش گلوکز پس از صرف غذا مشخص می گردد. کاهش بیشتر ترشح انسولین و افزایش تولید کبدی گلوکز، منجر به بروز دیابت آشکار همراه با هایپرگلیسمی ناشتا می گردد. در نهایت ممکن است نارسایی سلول های بتا رخ دهد(۲, ۳۲). با وجود اختلالی که در ترشح انسولین در دیابت نوع ۲ وجود دارد، هنوز میزان انسولین در حدی است که چربی ها تجزیه نمی شوند و اجسام کتونی تولید نخواهند شد(۳). بنابراین کتواسیدوز دیابتی بطور معمول در بیماران دیابت نوع ۲ دیده نمی شود(۳, ۳۷). البته بیماران دیابتی نوع ۲ ممکن است دچار اختلال حاد دیگر نظیر هایپرگلیسمی هایپراسمولار غیر کتونی^[۱۹] بشوند. این بیماری با یک عدم تحمل آهسته و پیشرونده نسبت به گلوکز آغاز می شود. با این وضعیت ممکن است سال ها تشخیص داده نشود. اگر بیمار علائمی را تجربه کند، این علائم بسیار خفیف بوده و ممکن است شامل خستگی، بی قراری، پرنوشی، پر ادراری، التیام کند زخم های پوستی، عفونت واژینال یا تاری دید باشد. بیشتر موارد دیابت نوع ۲(در حدود ۷۵%) بطور تصادفی شناخته می شوند(۳) و حتی ممکن است یک دهه قبل از تشخیص وجود داشته باشد(۲). یکی از عواقب عدم تشخیص دیابت، عوارض بلند مدت آن می باشد که ممکن است قبل از تشخیص واقعی دیابت ایجاد شود(۲, ۳). شناسایی افراد در معرض خطر در پیشگیری از عوارض و درمان به موقع می تواند کمک کننده باشد. افراد درمعرض خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ شامل: سابقه خانوادگی ابتلا به دیابت نوع ۲، افراد بالای ۴۵ سال همراه با دیگر فاکتورهای خطر، افراد مبتلا به افزایش فشار خون و یا افزایش چربی خون، سابقه اختلال در تحمل گلوکز، سابقه ابتلا به دیابت بارداری و یا تولد نوزادی با وزن بیش از ۴ کیلوگرم، سابقه ای از عود مجدد عفونت، عادت به زندگی بدون تحرک و یا ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک همراه با اندازه گیری سطح گلوکز خون می باشند(۳۱).
تظاهرات بالینی در بیمار، بستگی به میزان هایپرگلیسمی دارد(۳). علائم بالینی کلاسیک در همه انواع دیابت شامل علامت “۳ پ” یعنی پر ادراری، پرنوشی و پرخوری است. پر ادراری و پر نوشی در نتیجه از دست رفتن مایع زیاد بعلت دیورز اسموتیک ایجاد می شود. پر خوری بعلت کاتابولیسم ناشی از کمبود انسولین و تجزیه پروتئین ها و چربی هاست. این بیماران علیرغم مصرف بیش از حد غذا، وزن خود را بطور قابل توجهی از دست می دهند(۳, ۳۱). سایر علائم شامل خستگی و ضعف، تغییرات ناگهانی بینایی، سوزن سوزن شدن یا بی حسی اندام ها، خشکی پوست، زخم ها یا ضایعات پوستی که دیر بهبود می یابند و عفونت های مکرر می باشد. شروع دیابت نوع ۱ ممکن است با کاهش ناگهانی وزن، تهوع، استفراغ یا دردهای شکمی در صورت ایجاد کتواسیدوز دیابتی، همراه باشد(۳).
بطور کلی راه های تشخیص بیماری دیابت شامل معاینه فیزیکی، تاریخچه بیماری و تست های آزمایشگاهی است. تظاهرات بالینی به وجود بیماری دیابت اشاره می کند اما تست های آزمایشگاهی برای تشخیص قطعی دیابت لازم است(۳۱). صرفنظر از نوع دیابت، این بیماری از طریق یکی از ۴ روش زیر تشخیص داده می شود و در صورتی که هایپرگلیسمی بطور واضح مشخص نشود، موارد ۱ تا ۳ باید مجددا” تکرار شود. این روش ها و معیارهای تشخیصی بدین صورت ذکر می شود:

1. 1. هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر یا مساوی ۵/۶ درصد باشد(۳۵).

1. 1. سطح گلوکز پلاسمای ناشتا^[۲۰] بیشتر یا مساوی ۱۲۶ میلی گرم در دسی لیتر باشد(منظور از ناشتا، عدم دریافت کالری حداقل در ۸ ساعت گذشته است).

1. 1. سطح گلوکز ۲ ساعته پلاسما بیشتر یا مساوی ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر (بعد از دریافت ۷۵ گرم گلوکز) باشد.

1. 1. بیماری با علائم کلاسیک افزایش قند خون(پلی اوری، پلی دیپسی و از دست دادن وزن بطور نا محسوس) و یا افزایش ناگهانی قند خون و سطح گلوکز پلاسمای تصادفی بیشتر یا مساوی ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد(۳, ۳۵). (تصادفی، به معنای اندازگیری قند خون هر زمان از روز و بدون توجه به آخرین وعده غذایی صرف شده است(۳)).

برنامه درمانی بیماران مبتلا به دیابت شامل آموزش در مورد بیماری، برنامه ریزی برای تغذیه و وعده های غذایی، ورزش، داروهای خوراکی ضد دیابت، انسولین و درمان عوارض وابسته به بیماری دیابت می باشد(۳۷).
مربی آموزش های دیابت یکی از مسئولین مراقبت های بهداشتی(پرستار، متخصص تغذیه و یا داروساز) است که مهارتهای اختصاصی در آموزش بیماران داشته و گواهی نامه آموزش دیابت را داشته باشد. موضوعات آموزشی که برای مراقبت مطلوب از دیابت اهمیت دارند، عبارتند از: اندازه گیری و کنترل گلوکز خون توسط خود بیمار، پایش کتون های ادراری(در دیابت شیرین نوع۱)، نحوه تجویز انسولین، راهنمایی در مورد کنترل دیابت در حین ابتلا به سایر بیماری ها، پیشگیری و درمان هایپوگلیسمی، مراقبت از پاها و پوست، کنترل دیابت قبل، بعد و در حین ورزش و انجام فعالیتهایی که عوامل خطر بیماری را اصلاح می کند(۲).
تغذیه، برنامه غذایی و کنترل وزن، اساس درمان دیابت هستند. مهم ترین هدف رژیم غذایی در درمان دیابت، کنترل مجموع کالری دریافتی برای دستیابی و یا حفظ وزن مطلوب بدن، کنترل سطح قند خون و نگهداری سطح چربی ها و فشار خون در محدوده طبیعی است تا از عوارض قلبی پیشگیری شود. موفقیت در این امر، اغلب به تنهایی با برطرف شدن هایپرگلیسمی در بیماران دیابتی نوع ۲ همراه می باشد. در بیماران چاق دیابتی(بخصوص دیابتی های نوع۲)، کاهش وزن کلید درمان است(البته یک عامل پیشگیری از بیماری نیز هست). بطور کلی، افزایش وزن با اندازه گیری BMI، مشخص می شود. چاقی در صورتی مطرح می شود که وزن فرد، ۲۰ درصد بیشتر از وزن ایده آل، یا BMI مساوی یا بیشتر از ۳۰ باشد(۳).
ورزش می تواند فواید مثبت و متعددی به همراه داشته باشد(کاهش خطرات قلبی عروقی، کاهش فشار خون، حفظ توده عضلانی، کاهش چربی بدن، کاهش وزن و…). در افراد مبتلا به دیابت شیرین نوع ۱ و ۲، ورزش همچنین در کم کردن گلوکز پلاسما(در ضمن و پس از ورزش) و افزایش حساسیت به انسولین مفید است. به بیماران دیابتی توصیه می شود که در هفته ۱۵۰ دقیقه(منقسم حداقل در ۳ روز) فعالیت جسمی هوازی انجام دهند. این رژیم ورزشی می بایست شامل ورزش های مقاومتی نیز باشد(۲).
داروهای خوراکی ضد دیابت در صورتی مصرف می شوند که دیابت نوع ۲ با رژیم غذایی و ورزش کنترل نشود. در آمریکا داروهای ضد دیابت خوراکی، شامل نسل اول و دوم سولفونیل اوره ها، بیگوانیدها، مهارکننده های آلفا گلوکوزیدازها، غیر سولفونیل اوره های ترشح کننده انسولین، تیازولیدین دیون و دی پپتید پپتیداز-۴ میباشد. سولفونیل اوره ها و مگلی تینیدها باعث ترشح انسولین از سلول های بتای پانکراس می شوند و بعنوان ترشح کنندههای انسولین شناخته شده اند(۳).
در دیابت نوع۱، تجویز انسولین برونزا برای حفظ حیات بیمار لازم است؛ زیرا بدن قادر به تولید انسولین نیست. در دیابت نوع۲، در صورتی که رژیم غذایی و داروهای خوراکی موثر نباشند، ممکن است انسولین در دراز مدت جهت کنترل سطح گلوکز خون استفاده شود. بعلاوه، در بعضی بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ که به تنهایی با رژیم غذایی کنترل می شوند و یا توام با رژیم غذایی و داروهای ضد دیابت خوراکی کنترل میشوند، ممکن است لازم باشد که بطور موقت در طی بیماری، عفونت، حاملگی، جراحی و یا برخی موقعیت های پر استرس، انسولین دریافت کنند(۳).
عوارض دیابت به دو دسته عوارض حاد و مزمن تقسیم می شود.
سه نوع عارضه حاد دیابت در ارتباط با عدم تعادل سطح گلوکز خون در کوتاه مدت شامل هایپوگلیسمی، کتواسیدوزیس دیابتی(DKA) و سندرم هایپرگلیسمی هایپراسمولار غیر کتون(HHNS) می باشد(۳).
هایپوگلیسمی (پایین بودن سطح قند خون بطور غیر طبیعی)، معمولا” وقتی ایجاد می شود که سطح قند خون از ۶۰-۵۰ میلی گرم بر دسی لیتر کمتر باشد(۳). این مساله می تواند در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ که انسولین یا داروهای ضد دیابت خوراکی مصرف می کنند بوجود آید(۳, ۳۱).
در ارتباط با عوامل خطرزای هیپوگلیسمی می توان گفت که مصرف بیش از حد انسولین و به احتمال بسیار کم مصرف بیش از حد سولفونیل اورهها، حذف یک وعده غذایی یا مصرف غذا کمتر از حد معمول، فعالیت بیش از حد(۳, ۳۱, ۳۷) بدون مصرف کربوهیدرات اضافی و عدم تحمل مواد غذایی و مایعات بدنبال تهوع و استفراغ میتوانند باعث بروز هایپوگلیسمی در افراد مبتلا به دیابت شود. خطا در میزان مصرف انسولین بطور عمدی یا سهوی یکی از دلایل رایج هایپوگلیسمی بشمار می آید. تغییرات دیگر در مصرف مواد غذایی و انسولین، فعالیت زیاد و خوابیدن بیش از حد معمول در صبح ها از دیگر عوامل ایجاد هایپوگلیسمی است(۳, ۳۱). معمولا” بیمارانی که در خطر هایپوگلیسمی با داروهای خوراکی هستند، دارای سن بیشتر از ۶۰ سال می باشند، سوء تغذیه داشته، الکل مصرف می کنند، هپاتیت یا نارسایی کلیه دارند و یا تحت رژیم دارویی با چندین داروی دیگر هستند(۳۱).
علائم بالینی هایپوگلیسمی را می توان در دو دسته طبقه بندی نمود: علائم آدرنرژیک و علائم نوروگلیکوپنیک که بر سیستم عصبی مرکزی^[۲۱] اثر می گذارد. در هایپوگلیسمی خفیف که سطح قند خون کاهش می یابد، سیستم عصبی سمپاتیک تحریک شده و در نتیجه باعث تحریک ترشح اپی نفرین و نوراپی نفرین می شود. این مساله باعث ایجاد علائم تعریق، لرزش، تاکی کاردی و طپش قلب، عصبانیت و احساس گرسنگی می گردد(۳, ۳۱). علائم آدرنرژیک زمانی بروز می کنند که کاهش سطح قند خون بطور سریع و ناگهانی باشد(۳۱).
در هایپوگلیسمی متوسط، کاهش سطح قند خون روی سلول های مغز تاثیر گذاشته و محرومیت مصرف گلوکز در سلول های مغز باعث اختلال در عملکرد CNS می شود و علائمی نظیر عدم توانایی تمرکز ذهنی، سر درد، احساس سبکی سر، گیجی(۳, ۳۱)، فراموشی، بی حسی در زبان و لب ها، عدم قدرت تکلم، عدم هماهنگی در حرکات، تغییرات خلقی، رفتارهای تهاجمی و غیر منطقی، دوبینی و خواب آلوگی می شود و یا هر دو دسته علائم (همراه با علائم تحریک آدرنرژیک) در این وضعیت ایجاد می گردد(۳).

۳-۳-۸- محدودیت های عملکردی ( قلمرو معذورات تحقیق )………………………………………………….۴۰

• • 1. 1. فرایند اجرای تحقیق……………………………………………………………………………………………………۴۰
    1. 1. طرح کلی انجام تحقیق…………………………………………………………………………………………………………………۴۲
    1. 1. جامعه آماری تحقیق……………………………………………………………………………………………………………………..۴۳
    1. 1. روش نمونه گیری و حجم نمونه آماری………………………………………………………………………………………..۴۳
    1. 1. ابزار های اندازه گیری تحقیق……………………………………………………………………………………………………….۴۴

فهرست مطالب

• • 1. 1. روش بررسی روایی و پایایی (اعتبار سنجی ) پرسشنامه…………………………………………………………….۴۴

۳-۹-۱- روش بررسی روایی پرسشنامه………………………………………………………………………………………۴۴
۳-۹-۲- روش بررسی پایایی (اعتبار سنجی )تحقیق حاضر……………………………………………………….۴۵
۳-۹-۳- پایا سازی داده های تحقیق………………………………………………………………………………………….۴۷
۳-۹-۴- رواسازی یا تحلیل عاملی داده های تحقیق………………………………………………………………….۴۷

• • 1. 1. روش تجزیه و تحلیل آماری………………………………………………………………………………………………………..۵۰

۳-۱۰-۱- توصیف عوامل تحلیل شده در تحقیق……………………………………………………………………….۵۲
۳-۱۰-۲- استخراج میزان همبستگی عوامل موثر در تحقیق حاضر……………………………….۵۲
۳-۱۰-۳- تجزیه وتحلیل داده های کمی………………………………………………………………………………..۵۲
۳-۱۰-۴- ابزار آماری در تحلیل همبستگی…………………………………………………………………………..۵۳
۳-۱۰-۵- ابزارهای آماری تحلیل و کشف مدل مفروض……………………………………………۵۴
۳-۱۰-۶- آزمون همبستگی………………………………………………………………………………………………………..۵۵
۳-۱۰-۶-۱- تعیین فرضیات آزمون………………………………………………………………………………..۵۷
۳-۱۰-۶-۲- محاسبه آماره و آزمون……………………………………………………………………………….۵۷
۳-۱۰-۶-۳- تعیین مقادیر بحرانی………………………………………………………………………………….۵۷
۳-۱۰-۶-۴- تصمیم گیری……………………………………………………………………………………………..۵۸

• 1. 1. جمع بندی مطالب فصل روش تحقیق………………………………………………………………………………………..۵۸