پروژه ای ام اس به عنوان زیر ساخت ملی آموزش عالی در ایالات متحده شروع شد. هدف این پروژه ایجاد استانداردهایی جهت رویارویی با مسایل و مشکلات مرتبط با گسترش روزافزون بکارگیری فناوری‌های نوین در امر آموزش و فراگیری می‌باشد (مومنی راد و علی آبادی،۱۳۸۹).
استاندارد اسکورم
اسکورم یک سری عملیات است که بر روی اجزاء محتوای الکترونیکی صورت می‌گیرد تا آنها را به یک شکل واحد در آورد. هدف اصلی و تأکید ویژه آن بر همسوسازی ویژگیهای معین شده توسط سایر گروه های استاندارد سازی یادگیری الکترونیکی و همچنین طراحی و پیاده سازی محیط زمان اجرا برای یادگیری الکترونیکی و مطالب و محتویات دیجیتال می‌باشد.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

محتوای اسکورم دارای دو بخش اصلی است:
الف- یک مشخصه‌ی بسته بندی محتوا که نحوه‌ی بسته بندی محتوا را به طور کامل مشخص کرده و آن را برای ارتباط با سیستم‌های مدیریت آماده می‌کند.
ب- یک مشخصه ابر داده برای تشریح اجزای محتوا(هیلاک،۴۷:۱۳۸۸ ).
موفقیت استانداردهای فناوری یادگیری و سازمانهای درگیر در استاندارد سازی محصولات آموزشی، با مرور زمان مشخص می‌شود. بدیهی است که استانداردها در آموزش الکترونیکی نقش مؤثری داشته و گروههایی نیز در این زمینه موفقیتهایی کسب کرده اند(خادم‌الحسینی و همکاران،۷۲:۱۳۸۴).

سامانه مدیریت یادگیری

سامانه‌های مدیریت یادگیری نرم‌افزارهایی هستند که اقدامات و فعالیت‌های آموزشی از ابتدا تا انتها در آنها ثبت می‌شود. در این سامانه‌ها امکانات مربوط به ثبت نام، نحوه دسترسی کاربران، تولید و ارائه محتوا، دسترسی به مواد و منابع یادگیری، راهنمایی یادگیرنده، ارزشیابی، گزارش پیشرفت و امکان ذخیره آن گنجانده می‌شود. سامانه‌هایی مانند؛ بلک بورد^[۵۹]، وب سی‌تی^[۶۰]و فرست کلس^[۶۱] نمونه‌هایی از این نرم افزارها هستند. امروزه سامانه‌ها نه تنها بر ارائه آموزش‌های مجازی، بلکه برای ارائه آموزش‌های ترکیبی و تقویت آموزش‌های حضوری نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند(سراجی و عطاران،۲۴۷:۱۳۹۰). بعد سامانه مدیریت یادگیری الکترونیکی^[۶۲] یک سامانه کاربردی فرایند اطلاعات است که محتوای یادگیری بر آن سوار شده و همه انواع مواد آموزشی مرتبط با یادگیری را حمایت می‌کند. بعد سامانه مدیریت یادگیری الکترونیکی شامل چند عامل می‌باشد از جمله: کیفیت محتوای سامانه، کیفیت تعامل سامانه، کیفیت پاسخگویی سامانه، کیفیت ویژگی‌های فنی سامانه.
کیفیت محتوای سامانه: محتوای یادگیری، محصول تولید شده سامانه مدیریت یادگیری می‌باشد و یک عامل حیاتی در موفقیت و جهت بخشی در راستای رضایت یادگیرنده می‌باشد.
کیفیت تعامل سامانه: علاوه بر ارائه و دسترسی به رسانه‌های آموزشی و سنجشی، سامانه‌های یادگیری الکترونیکی اثربخش باید تعاملی باشند. تعاملات بین خود دانشجویان، تعامل بین مدرس و دانشجو و مشارکت در یادگیری است که خود نتیجه این تعاملات است. سامانه‌های به کارگرفته شده از ابزارهایی هم چون پست الکترونیکی، تابلو آگهی، تخته نگارش، اتاق گفتگو و غیره برای ارائه این تعامل بهره می‌برند.
کیفیت پاسخگویی سامانه: هر سامانه یادگیری الکترونیکی مناسبی که از لحاظ رسانه‌های گوناگون انسجام یافته باشد و قابلیت تعامل نیز داشته باشد، اگر در زمان پاسخگویی ضعیف عمل کند سامانه‌ای نخواهد بود که ادراک سودمندی یا سهولت کاربری را داشته باشد.
کیفیت ویژگیهای فنی سامانه: ویژگی فنی سامانه برمی‌گردد به توانایی سامانه‌های یادگیری الکترونیکی برای ارائه و دستیابی راحت به رسانه‌های آموزشی و ارزشیابی آن‌ ها، این چنین ویژگی‌هایی به دانشجویان اجازه دستیابی به محتوای دوره، رجوع به تکالیف محول شده و تکمیل کردن آزمون‌ها و آزمونک‌های برخط را می‌دهد(زمانپور و میرزابیگی،۱۳۸۹).

نقش معلم در محیط‌های یادگیری الکترونیکی

مدرس الکترونیکی فردی است که نقش و وظایف خود را با به کارگیری ابزار فناوری اطلاعات و ارتباط ایفا کرده، با ارائه شیوه‌های خلاقانه، امور یادگیری را تسهیل و مدیریت می‌کند(تقی یاره، نیک رفتار، عباسعلی،۱۳۹۱). مطالعات اولیه‌ای که دررابطه با وظایف و نقشهای مدرسان برخط صورت گرفته مطالعات برگ ^[۶۳] است که از نظر او مهمترین وظایف معلم الکترونیکی را وظیفه آموزشی، اجتماعی، مدیریتی و فنی می‌داند(برگ،۱۹۹۵). معلم باید آگاه باشد که یادگیرندگان دانشگاه مجازی از فرهنگهای مختلف و مکانهای مختلف دنیا به طور مجازی گرد هم آمده‌اند و نیازی به دانستن تمامی مطالب ندارند(کوهن^[۶۴]، ۱۹۹۹).
یک معلم خوب، در این محیط که رویکرد غالب آن رویکرد ساختارگرا و سرشار از اطلاعات و رسانه‌های گوناگون برای دسترسی به اطلاعات است، نه تنها باید از توانایی تعلیم دادن برخوردار باشد، بلکه باید بتواند در کلاس نیز رفتار شایسته‌ای داشته باشد و برای انتخاب عاقلانه و استفادۀ خلاقانه‌تر از کامپیوتر و دیگر وسایل مربوط به تکنولوژی، از مهارت و دانش کافی برخوردار باشد. معلم دیگر تنها منبع اطلاعاتی به شمار نمی‌رود، اما می‌تواند نحوه یافتن منابع مختلف را آموزش دهد. معلم امروز دیگر تمامی پاسخ‌ها را نمی‌داند و دیگر به عنوان فردی که تمامی مسائل و راه‌حل آنها را می‌داند مطرح نیست، ولی نقش مهم خود را به عنوان مشاور و تسهیل کننده امر یادگیری پذیرفته است و می‌تواند به معلمی تبدیل شود که با انجام ماهرانه کارها، دانش‌آموزان را به یادگیری تشویق کند (خسروی،۱۴۷:۱۳۸۶).
همچنین می‌توان در نظر گرفت که مدرسان در محیط مجازی دارای وظایفی و نقش‌هایی مانند: ارتباطات و تعامل، آموزش و یادگیری، اداره و مدیریت و استفاده از فناوری می‌باشند(اکبری بورنگ، جعفری ثانی، آهنچیان، کارشکی،۱۳۹۱). مهارتهای مدرسان و نقش آنها به تسهیل تعامل معنی‌دار حضوری و غیرحضوری یادگیرنده با اطلاعات و تعامل با یادگیرندگان دیگر مربوط می‌باشد. تدریس در کلاس درس مجازی مستلزم به کارگیری شیوه‌های جدید و تجدیدنظر در شیوه‌های قدیم می‌باشد به شرح زیر:
- کلمات با دقت انتخاب شوند.
- طول سخنرانی وب باید کوتاه باشد و سخنرانی به چند بخش تقسیم می‌شود تا فرصت مشارکت برای یادگیرنده فراهم گردد.
- تکالیفی ارائه شود که نیاز به همکاری داشته باشد.
- پست الکترونیک در نظر گرفته شود زیرا فرصت برقراری ارتباط غیر حضوری را میان یادگیرنده با مربی و با دیگر یادگیرندگان امکان‌پذیر می‌سازد.
- فهرستی از محتوای برنامه ارائه گردد.
معلمان و مدرسان مهارت آموزی از فشارهای غیر ضروری تعبیر تدریس بر خط به عنوان همه چیز یا هیچ باید پرهیز کنند. گذر از تدریس سنتی به تدریس برخط نیازمند حرکت تدریجی است. در حالی که مدرسان می‌خواهند به سرعت این گذار انجام پذیرد و غالباً محتوا تدریس سنتی را برای توزیع برخط عرضه می‌کنند. علاوه بر محتوا باید ، آماده سازی‌ها برای معرفی محتوا در یک کلاس مجازی یا محیط یادگیری انجام پذیرد. شرکت‌کنندگان نیز باید آماده شوند تا با یکدیگر در محیط جدید تعامل برقرار کنند. (بروور دوژونج و استوت،۳۵،۱۳۸۲). معلمان می‌توانند در حین اجرای دوره‌های آموزشی با ضرورت پهنای باند مورد نیاز برای رسانه‌های مختلف، زیرساخت‌های مخابراتی لازم را در نظر ‌آورند(کاردان،۴۰۲:۱۳۸۶).

مهارت‌های موردنیاز یادگیرنده الکترونیکی

یادگیرنده منابع غنی اطلاعاتی را می‌شناسد و آنها را ارج می‌نهد به خوبی می‌داند که چه می‌خواهد و به دنبال چه چیزی است، متفکری نقاد، تحلیل‌گر و گزینش‌گر اطلاعات است، از فنون و ابزارهای فناوری اطلاعات و ارتباطات برای مرور اطلاعات و داده‌ها از منابع گوناگون استفاده می‌کند. داده‌ها و اطلاعات را تجزیه و تحلیل، ترکیب و ارزشیابی می‌کند و آنها را به شکل اطلاعات و دانش مفید و قابل استفاده ارائه می‌دهد. او به مثابه تولید کنندۀ دانش، با بهره گرفتن از منابع و فناوری‌های نو، اعتماد به نفس، صلاحیت، راهبردهای مدیریت اطلاعات و مهارت‌های فنی لازم را کسب می‌کند تا بتواند در زندگی روزمره و در محیط کار خود ابزارهای فناورانه و ارتباط جمعی را با موفقیت راه‌اندازی کند و مورد استفاده قرار دهد(خسروری،۱۳۸۶).
برای اینکه یادگیرندگان برای جزئیات درس آماده شوند، باید فعالیت‌های پیش از یادگیری متنوعی تدارک دیده شود تا یادگیرنده را برانگیزاند و او را برای یادگیری الکترونیکی آماده کند .دلیل منطقی فراهم شود تا یادگیرندگان از اهمیت و مفید بودن درس الکترونیکی مطلع شوند. برای کمک به یادگیری جزئیات درس و به منظور نشان دادن ساختار شناختی موجود، باید ترکیب و یکپارچگی جزئیات درس الکترونیکی و فعال سازی ساختارهای موجود فراگیرندگان فراهم شود. یادگیرندگان باید از پیامدها و نتایج یادگیری درس مطلع شده باشند به گونه‌ای که بدانند چه انتظارات و توقعاتی از آنان می‌رود و بتوانند پیش بینی کنند چه موقع به نتایج نهایی درس رسیده‌اند. پیش سازمان دهنده‌ای باید آماده شده باشد تا ساختاری را برای سازمان دادن جزئیات درس الکترونیکی ایجاد کند یا میان آنچه یادگیرندگان از قبل می‌دانسته‌اند و آنچه را که در حال حاضر یاد می‌گیرند، ارتباط برقرار کند (اندرسون و الومی،۵۲:۱۳۸۵).
دانشجوی مجازی تحت عنوان شخصیت الکترونیکی باید دارای توانایی های معینی چون توانایی تبادل نظر درون گروه به منظور تدوین پاسخ‌ها، حفظ مسائل محرمانه و رازداری در فرایند ارتباط، ابراز هیجانات به شکل نوشتاری به شخصی که با او همکاری داشته و شخصی‌سازی ارتباطات در فرایند آموزش درون شبکه‌ای باشد. همکاری یکی از مشخصات بارز گروه های یادگیری در آموزش درون شبکه ای است. همکاری فرایندی است که به دانشجویان کمک می‌کند از طریق وجود اهداف، کشف و فرایند مفهوم پردازی مشترک به سطوح عمیق‌تری از تولید دانش دست یابند. دانشجوی مجازی باید انعطاف‌پذیر باشد و تجارب و عقاید جدید را با آغوش باز بپذیرد. در کلاس درون شبکه‌ای، دانش و معرفت از طریق مشارکت دو گروه یادگیری مربی و دانشجو به وجود می‌آید(اصنافی و حمیدی،۱۳۸۴).
راهبردهایی از قبیل فعالیتهای متنوع درسی به منظور به کارگیری همۀ شیوه‌های یادگیری، به حداکثر رساندن فایده رویکردهای چندگانه با توجه به موضوع، بحث در خصوص رهنمودهای درسی با فراگیران به منظور دستیابی به هدف یادگیری، استفاده از اینترنت به عنوان ابزار و منبع تدریس و تشویق دانشجویان برای جست و جوی منابع در آن، محیط انعطاف‌پذیری را مهیا می‌سازد(شفیع پور مطلق، ۱۳۸۷). نیکولز^[۶۵] نیز در سال ۲۰۰۸ در پژوهش خود مدلی مفهومی به نام ای ال پی ام^[۶۶]پیشنهاد داد. او در مدل خود عوامل مؤثر بر گرایش و اصرار دانشجویان به یادگیری الکترونیکی را گرایش به رایانه، انگیزه شخصی دانشجویان، برانگیزاننده‌های محیطی، رضایت، عملکرد گذشته دانشجویان و موارد جمعیت شناختی مربوط به آنها معرفی کرد(الهی، کنعانی، شایان،۱۳۹۰).
طبق نظر سنچز از جمله عواملی که بر دانشجویان در یادگیری الکترونیکی مؤثر است می‌توان؛ نگرش، سهولت استفاده و هدف استفاده از وب را مهم دانست(فرانکو،لوپزو ولیکا^[۶۷]،۲۰۰۹). بنابراین برخی از دانشگاه‌ها یا موسسه‌های ارائه کننده آموزش مجازی با توجه به ویژگیهای محیط‌های مجازی و برای کمک به یادگیرندگان مهارت‌های مورد نیاز یادگیرندگان را فهرست می‌کنند.
محیط الکترونیکی از ابزارها، امکانات و نرم افزارهای گوناگونی تشکیل شده است. طراحان و برنامه‌ریزان درسی با به کارگیری این ابزارها و نرم افزارها می‌توانند مطالب و مفاهیم آموزشی را به صورت چند رسانه ای تهیه کنند و با پیوندگذاری‌های گوناگون مطالب مرتبط با موضوع درس را در دسترس یادگیرندگان قرار دهند. با توسعه دسترسی به رایانه‌ها و اینترنت فرصتهای جدیدی برای یادگیری به وجود آمده است. این فن‌آوری‌ها به مدرسان در کلاس درس و طراحان، تهیه‌کنندگان و مجریان انواع آموزش‌های رسمی و غیررسمی در سطوح مختلف امکان می‌دهد تا با به کارگیری امکانات چند رسانه‌ای، تعاملی و شخصی‌سازی محیط یادگیری غنی و اثربخشی برای یادگیرندگان فراهم سازند(سراجی و عطاران،۵۶:۱۳۸۹).
درخصوص مهارت های مورد نیاز دانشجو در محیط مجازی می‌توان ویژگیهای زیر را برای این محیط در نظر گرفت:
- محیط یادگیری مجازی از فناوریها، ابزارها و نرم افزارهای گوناگون شکل می‌گیرد؛ این محیط از ابزارهایی مانند رایانه، اینترنت و نرم افزارهای صوتی، متنی و گرافیکی و سیستم عامل تشکیل شده است.
- انتقال اطلاعات و تعامل میان افراد در محیط یادگیری مجازی از طریق ابزارها و نرم افزارهای گوناگون انجام می‌شود.
- در محیط یادگیری مجازی، امکان دسترسی به منابع اطلاعاتی گوناگون برای دانشجو وجود دارد؛ در این محیط دانشجو به منابع متنی، صوتی و تصویری متنوعی مانند کتابخانه‌های دیجیتال، گالری‌های تصاویر و فایل‌های صوتی دسترسی دارد و می‌تواند آنها را دستکاری و شخصی‌سازی کند.
- در محیط یادگیری مجازی، امکان رویارویی با نظرهای گوناگون در تالارها، وبلاگ‌ها و ویکی‌ها برای دانشجو وجود دارد؛ در این محیط ، نظرها و دیدگاه‌هایی مختلف در زمینه موضوع‌های گوناگون در تالارها، وبلاگ‌ها، ویکی‌ها و شبکه‌های اجتماعی ارائه می‌شود.
- در محیط یادگیری مجازی، امکان ارتباط هم زمان و ناهم زمان با افراد و منابع گوناگون برای دانشجو وجود دارد. دانشجو در زمان دلخواه به برخی از عناصر برنامه درسی مجازی مانند؛ محتوای درس، انجام فعالیت‌های یادگیری و مطالعه منابع مختلف دسترسی دارد.
- محتواهای آموزشی در محیط یادگیری مجازی به صورت خودآموز، چند رسانه‌ای و ابررسانه ای^[۶۸] طراحی و تولید می‌شوند.
- در محیط یادگیری مجازی، دانشجو با انتخاب‌هایی متنوع مانند؛ انتخاب زمان مطالعه، انتخاب قالب‌های متنی، صوتی، تصویری یا ترکیبی ازآنها، انتخاب نحوه استفاده از امکان‌های پشتیبانی و حتی انتخاب شیوه انجام تکالیف درسی روبرو است.
- در محیط یادگیری مجازی تعامل میان یادگیرنده و یاددهنده به صورت غیر حضوری انجام می‌شود. در محیط حضوری، تعامل میان افراد از فاصله نزدیک و از طریق علائم کلامی و غیرکلامی انجام می‌شود ولی در محیط مجازی، هم زمان یاددهنده و یادگیرنده از فاصله دور با بهره گرفتن از علائم کلامی و غیرکلامی در شرایطی خاص با یکدیگر ارتباط برقرار می‌کنند(سراجی،۱۳۹۲).
با توجه به مباحث گفته شده یادگیرنده برای شرکت در دوره‌های مجازی به مجموعه‌ای از مهارت‌ها نیاز دارد که از جمله آن‌ ها می‌توان به مهارت به کارگیری رایانه، مهارت در به کارگیری ابزارهای اینترنتی و سامانه‌های مدیریت یادگیری، تجربه‌های اولیه، مدیریت زمان، مهارتهای زبانی، مهارتهای نوشتاری، مهارت حل مساله، مهارت تفکر انتقادی، مهارت پرسشگری، مهارت به کارگیری شیوه‌های مطالعه و یادگیری، مهارت فراشناختی، مهارت خودرهیابی، مسئولیت‌پذیری ، خودارزیابی، مهارت برقراری ارتباط همزمان و ناهمزمان اشاره کرد.

مهارت به کارگیری رایانه

در محیط یادگیری الکترونیکی یادگیرنده برای دسترسی به محتوای آموزشی، انجام فعالیت‌های یادگیری، شرکت در بحث‌های همزمان و ناهمزمان به ابزارها و نرم‌افزارهای گوناگون مانند؛ رایانه، اسکنر، چابگر، بلندگو، نرم‌افزارهای گرافیکی، متنی و صوتی نیاز دارد و باید علاوه بر دسترسی به این ابزارها، مهارت‌های کار با آنها را داشته باشد. برای نمونه یکی از مهارت‌های مورد نیاز برای کار با این ابزارها مهارت استفاده از صفحه کلید است.

مهارت در به کارگیری ابزارهای اینترنتی و سامانه‌های مدیریت یادگیری ا ها

یادگیرنده در محیط یادگیری الکترونیکی علاوه برمهارت در کاربرد رایانه، برای جستجو در منابع، برقراری ارتباط با دیگران، نشر ایده‌ها و تولید محتوا به برخی از ابزارها و نرم افزارهای اینترنتی نیاز دارد و بایستی مهارت به کارگیری آنها را داشته باشد. یادگیرندگانی که از مهارت‌های پیشرفته برخوردار هستند، در محیط یادگیری الکترونیکی بهتر منابع یادگیری را جستجو و مطالعه می‌کنند و کارآیی بیشتری دارند(سراجی و عطاران،۳۲۲:۱۳۹۰).

مهارت در به کارگیری تجارب اولیه

۲- نمونهی نظری یا قضاوتی^[۱۶]
۳- نمونهگیری تصادفی^[۱۷] (خاکی، ۱۳۸۶، ۲۷۲).
در پژوهش حاضر روش نمونه گیری تصادفی ساده متناسب با حجم جامعه آماری استفاده شده است و به نسبت حجم جامعه هر ناحیه تعداد کافی پرسشنامه به طور تصادفی ساده بین آنها توزیع گردید. نمونهگیری تصادفی، روشی برای انتخاب بخشی از جامعه یا کل، به گونهای که همهی نمونه های ممکن که دارای تعداد ثابت n هستند برای انتخاب شدن احتمال یکسان داشته باشند، است (خاکی، ۱۳۸۶، ۲۷۴). با توجه به این که حجم نمونه نامشخص و نامحدود می باشد لذا برآورد حجم نمونه توسط فرمول کوکران و بهصورت زیر محاسبه شده است :

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

n
n=178 = نشان دهنده حجم نمونه
N=330 = حجم جمعیت آماری
= ۰٫۰۵ α = در صد خطای معیار ضریب اطمینان قابل قبول
s² = ۰٫۲۵۱ = واریانس نمونه ای بدست آمده از پرسشنامه پایلوت
d = 0.05 =درجه اطمینان یا دقت احتمالی مطلوب
بنابراین حجم نمونه قابل قبول در این تحقیق ۱۷۸ نفر میباشد.
۳٫۵٫ابزار و روش جمعآوری اطلاعات
پرسشنامه استاندارد شده در تحقیقات بین المللی برگرفته از از تحقیقات زینودین و همکاران^[۱۸] ( ۲۰۱۲ ) ، ریگ و همکارش^[۱۹] ( ۲۰۱۳ ) و زوهو و همکارش^[۲۰] ( ۲۰۰۹ ) و تام ^[۲۱](۲۰۱۱) جهت جمعآوری داده ها در تحقیق حاضر مورد استفاده قرار گرفته است؛ این پرسشنامه ابتدا از انگلیسی به فارسی ترجمه و سپس یک ویراستار در زبان فارسی آن را اصلاح و نهایی کرده و سپس پس از تائید روایی محتوایی^[۲۲] آن از دید خبرگان رشته مورد استفاده جهت جمعآوری داده های تحقیق قرار گرفته است. جهت گردآوری اطلاعات اولیه پیرامون موضوع تحقیق و بررسی ادبیات تحقیق ، از مطالعات کتابخانهای ( کتب ، مقالات و پایانامههای موجود ) استفاده شده است. ابزار گردآوری داده ها ، پرسشنامه است که این پرسشنامه منابع سازمانی (کیفیت مدیریتی ، کیفیت تکنیکی ، کیفیت بین فردی) ، منابع مشتری ( همکاری یا هم تولیدی ، جهت دهی انگیزشی ، آستانه تحمل استرس ) یکدلی ، محیط فیزیکی ، ارزش ادراک شده مشتری ( ارزش کارکردی ، ارزش هیجانی ، ارزش ادراک شده از فداکاری ) ، اعتماد ، خروجی های کلیدی خدمات ( رضایت ، تمایلات رفتاری) را پوشش داده است.
پرسشنامه مورد استفاده در این تحقیق ، شامل دو بخش است :
الف ) سؤالات تخصصی شامل ۶۳ سؤال است.
ب ) سؤالات عمومی که شامل اطلاعات فردی بوده و شامل ۳ سؤال میباشد.
سؤالات مربوط به هر متغیر در جدول ۳٫۱ آورده شده است.
جدول ۳٫۱ بررسی وضعیت پرسشنامه تحقیق

- قلمرو مکانی: در این تحقیق، دانشکده­ های دانشگاه مازندران از لحاظ اثربخشی مدیریت دانش و از دید خبرگان­ این دانشگاه مورد بررسی قرارگرفته شده ­اند.
- قلمرو زمانی: داده ­های این تحقیق در نیمه اول سال ۱۳۹۱ جمع­آوری شده است.
۱-۸- تعریف واژه ­ها و اصطلاحات پژوهش
۱-۸-۱- تعاریف مفهومی
-مدیریت دانش: مدیریت دانش فرایند خلق دانش، کسب دانش، ذخیره دانش، به اشتراک­گذاری دانش، به­ کارگیری دانش و ارزیابی دانش مناسب در زمان مناسب توسط فرد مناسب در سازمان است که از طریق ایجاد پیوند میان منابع انسانی، فناوری اطلاعات و ارتباطات و ایجاد ساختاری مناسب برای دست‌یابی به اهداف سازمانی صورت پذیرد (افرازه،۱۳۸۶).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

- شاخص عملکرد مدیریت دانش: لی و همکاران^[۸] در سال (­۲۰۰۵) برای ارزیابی عملکرد یک سازمان در اجرای مدیریت دانش، معیاری با عنوان شاخص عملکرد مدیریت دانش ارائه کردند. با اندازه ­گیری اثربخشی چرخه دانش، این شاخص اندازه ­گیری می­ شود. چرخه دانش، از جمع جبری اثربخشی فرایند­های تشکیل­دهنده سیستم مدیریت دانش تشکیل شده است که از پنج مؤلفه تشکیل یافته و تأثیر هر یک از مراحل پنج­گانه فرایند چرخه دانش^[۹] شامل خلق دانش، جمع­آوری دانش، تسهیم دانش، به­ کارگیری دانش و درونی­سازی دانش را در محاسبه شاخص مورد نظر قرار می­دهد.
-فرایند چرخه دانش: چرخه دانش شامل فرایند­هایی است که به بکارگرفته می­ شود تا دانش ایجاد، منتقل و به بکارگرفته شود و خود منتج به دانش جدید شود. در واقع در چرخه دانش، داده به اطلاعات تبدیل می­ شود، اطلاعات دست‌چین و تقویت شده و تبدیل به دانش می­ شود. این دانش سپس به کار گرفته می­ شود و نتایج آن مستند می­گردد و داده، اطلاعات و دانش جدیدی را ایجاد می­نماید. در فرایند درونی­سازی چرخه دانش، حافظه سازمانی کاربرد دارد که منظور از آن توانایی سازمان برای حفظ و نگهداری دانش است رادینگ^[۱۰]،۱۳۸۳؛ به نقل از لطیفی و موسوی،۱۳۸۷.
-فرایند خلق دانش: دانش هنگامی که افراد، روش­های نوین انجام کار­ها را دریافته یا مهارت جدیدی کسب می­نمایند، خلق می­ شود. گاهی اوقات دانش خارجی وارد سازمان می­ شود. (حسن بیگی، ۱۳۸۹).
-فرایند ذخیره دانش: دانش مفید و مناسب باید به شکلی منطقی در یک مخزن دانش، به گونه ­ای ذخیره شود که دیگران نیز در سازمان بتوانند به آن دسترسی داشته باشند (حسن بیگی، ۱۳۸۹).
-فرایند تسهیم دانش: انتشار، تبادل و به اشتراک­گذاری دانش­های خلق شده و کسب شده در سازمان از طریق جلسات بحث گروهی، سوال و جواب با نخبگان و یا حتی ارسال یک ایمیل به اعضای سازمان تعریف می­ شود (گولد و همکاران^[۱۱]،۲۰۰۱).
-فرایند به­ کارگیری دانش: این فرایند یعنی استفاده واقعی از دانش که شامل مکانیسم­های دست‌یابی سازمان به دانش مورد نیاز می­باشد و به منظور افزایش اثربخشی و بهره­وری در سازمان صورت می­گیرد (داونپورت^[۱۲]،۱۹۹۸).
-فرایند درونی­سازی دانش: درونی­سازی دانش در واقع تبدیل دانش تصریحی به دانش ضمنی سازمان است (نوناکا^[۱۳]،۱۹۹۴).
-اثربخشــــی مدیریت دانش: منظور از اثر­بخشی مدیریت دانش­، برآورده کردن اهداف مدیریت دانش و رضایتمندی از آن است (صمیمی و آقایی،۱۳۸۴).
-کارت امتیازی متوازن: کارت امتیازی متوازن یک چهارچوب ارزیابی عملکرد است که با مجموعه ­ای از مقیاس­های مالی و غیر مالی، یک نگاه کامل به عملکرد شرکت می­ اندازد (کاپلان ونورتون^[۱۴]،۱۹۹۶). کارت امتیازی متوازن به مدیران اجازه می­دهد تا به تجارت از چهار بعد مهم نگاه کنند:
-بعد مالی: این بعد، نوعاً حاوی مقیاس­های سنتی عملکرد مالی است که معمولاً به سودآوری مربوط می­ شود. معیارهای ارزیابی معمولاً سود، جریان نقدینگی، بازگشت سرمایه صرف شده و ارزش اقتصادی می­باشند.
-بعد مشتری: مشتریان منبع سود­آوری کسب ­و کارند؛ بنابراین ارضای نیاز­های مشتری هدفی است که شرکت‌ها دنبال می­ کنند. در این بعد، مدیریت مشتریان هدف مورد انتظار و اجزای بازار هدف را برای واحد­های عملیاتی.
تعیین می­ کند و به عملکرد واحدهای عملیاتی در این اجزای بازار هدف نظارت می­ کند. نمونه­هایی از این مقیاس­های اصلی و ذاتی شامل: رضایت مشتری، حفظ مشتری، کسب مشتری جدید، موقعیت بازار و سهم هدف است.
-بعد فرایند­های داخلی: هدف از این بعد این است که با برتری یافتن در برخی فرایند­های کسب ­و کار که عظیم­ترین اثر را دارند، رضایت مشتریان و ذینفعان جلب گردد. در تعیین اهداف و مقیاس­ها، اولین مرحله می‌بایست تحلیل زنجیره ارزش باشد. یک فرایند عملیاتی قدیمی، می­بایست برای درک اهداف بعد مالی و مشتری تعدیل شود. بنابراین باید یک زنجیره ارزش فرایند کسب ­و کار که قادر به برآوردن نیاز­های فعلی و آتی است، ایجاد شود. یک زنجیره ارزش داخلی شرکت شامل سه فرایند، نوآوری، عملیات و خدمات پس ­از ­فروش می­باشد.
-بعد نوآوری و یادگیری: هدف اولیه این بعد فراهم کردن زیر بنایی جهت دست‌یابی به اهداف سه بعد دیگر و ایجاد رشد بلند مدت و بهبود از طریق افراد، سیستم­ها و رویه­های سازمانی است. از آنجایی که کارکنان برای شرکت­ها یک سرمایه غیر محسوس هستند، در رشد کسب و کار سهیم می­باشند، این بعد به مقیاس عملکرد کارکنان مثل رضایت کارکنان، تداوم آموزش و مهارت ­ها تاکید می­ کند (کاپلان ونورتون،۱۹۹۶).
-فرایند تحلیل شبکه‌ای^[۱۵]­(ANP): فرایند تحلیل شبکه­ ای یکی از تکنیک­های تصمیم ­گیری چند معیاره است که توسط ساعتی به منظور ارائه راه حل برای آن دسته از مسایل تصمیم ­گیری چند معیاره که روابط و همبستگی متقابل در میان سطوح تصمیم ­گیری (هدف،معیار­های تصمیم ­گیری و زیر معیارهای آن، آلترناتیوها) وجود دارد، ارائه شده است. فرایند تجزیه­ و­ تحلیل شبکه­ ای بسط تکنیک تحلیل سلسله مراتبی^[۱۶] (AHP) است (ساعتی^[۱۷]،۲۰۰۴).
۱-۸-۲- تعاریف عملیاتی
با توجه به مدل بکارگرفته شده در این پژوهش و اجزای آن، تعاریف عملیاتی اجزای مدل به شرح زیر است:
-کارت امتیازی متوازن: در این پژوهش از این ابزار برای سنجش اثربخشی مدیریت دانش استفاده و چهار بعد آن به عنوان شاخص­ های اثربخشی مدیریت دانش در نظر گرفته شده است.
-بعد مالی: در این مطالعه این بعد مربوط به بودجه و امکانات می­ شود.
-بعد مشتری: این بعد برای سنجش تأمین انتظارات مشتریان از شاخص­ هایی در مورد دانشجو و شهرت و اعتبار استفاده می­ کند.
-بعد نوآوری و یادگیری: در این مطالعه منظور از این بعد، توانمند­سازی کارکنان، اساتید، وضعیت تکنولوژی اطلاعات، وضعیت برنامه­ ریزی استراتژیک و نوآوری است.
-بعد فرآیندهای داخلی: ظرفیت و خدمات، کارکنان، استاندارد­سازی، ارزیابی عملکرد و تکنولوژی از شاخص­ های این بعد هستند.
- فرآیندهای چرخه دانش: در این پژوهش، از این فرآیندها به عنوان ابعادی برای شاخص­ های اثربخشی مدیریت دانش استفاده شده است که شامل فرایند­های زیر است:
-فرایند خلق دانش: این فرایند توسط دو معیار شناخت یا درک وظیفه و اطلاعات شناخته می­ شود.
-فرایند ذخیره دانش: در این مطالعه منظور از فرایند ذخیره، به­ کارگیری بانک­های اطلاعاتی، مدیریت سیستماتیک دانش مرتبط با وظایف سازمانی و ظرفیت فردی برای ذخیره­سازی دانش است.
-فرایند تسهیم دانش: تسهیم دانش کلیدی و زیر ساخت های تسهیم دانش، محتوای این فرایند هستند.
-فرایند به­ کارگیری دانش: منظور از این فرایند، میزان استفاده از دانش سازمان و فرهنگ سازمانی مطلوب برای استفاده از دانش است.
-فرایند درونی­سازی دانش: این فرایند با ظرفیت موجود برای بومی­سازی دانش مربوط به وظایف سازمانی، فرصت آموزشی و درجه یادگیری سازمانی شناسایی می­ شود.
۱-۹- ساختار کلی پایان نامه:
فصل دوم:
مروری بر ادبیات مدیریت دانش و سنجش آن، اجزای مدل تحقیق و مطالعات پیشین
فصل سوم:
روش­شناسی پژوهش و تشریح مدل تحقیق در قالب
فرایند تحلیل شبکه‌ای
فصل اول:
کلیات پژوهش
فصل چهارم:
تجزیه و تحلیل داده‌ها به کمک نرم افزار های مربوطه
فصل پنجم:
نتیجه ­گیری و پیشنهادات
شکل۱-۱-ساختار کلی پایان نامه
فصل دوم:
ادبیات پژوهش
۲-۱-مقدمه:
امروزه اغلب سازمان­ها در پی اجرای برنامه ­های مدیریت دانش می­باشند. برای مثال ۸۰ درصد شرکت­های فورچون دارای ۵۰۰ کادر مدیریت دانش هستند؛ شرکت فورد بین سال­های ۱۹۹۷ تا ۲۰۰۰ به خاطر اجرای اثربخش، برنامه مدیریت دانش توانست حدود یک میلیارد دلار صرفه جویی کند (بونتیس^[۱۸]،۲۰۰۲). با این توضیح، تبیین اهمیت مدیریت دانش و تأثیر آن در عملکرد سازمان تا حد زیادی منوط به قدرت توجیه و تبیین نقش آن در افزایش قدرت رقابتی سازمان و کسب سهم بیشتری از بازار می­باشد. یکی از منطقی­ترین رویکرد­ها در این زمینه، اندازه ­گیری تأثیر مدیریت دانش بر عملکرد سازمان‌ها از طریق اندازه ­گیری مدیریت دانش در سیستم اندازه ­گیری عملکرد کلی سازمان است که می ­تواند در سطح سازمان ویا در سطح فرایند­های فردی و پروژه­ای انجام گیرد (احمد و همکاران^[۱۹]،۱۹۹۹). این گفته لرد کلوین^[۲۰] در اینجا می ­تواند صادق باشد و اهمیت تدوین شاخص ­ها و سنجه­های اندازه ­گیری مدیریت دانش و سرمایه فکری را نشان دهد:

پویسانت^[۵] نیز توانمندسازی را شامل تقویت مهارت کارکنان و ایجاد اعتماد به نفس در آنها نسبت به خودشان و تلاش در جهت اثر بخشی فعالیتهای سازمان می داند.( پویسانت آلبرت. چارلز، توانگران چگونه می اندیشند؟، ترجمه محمد رضا آل یاسین،نشر هامون،۱۳۷۶،ص ۱۳ )
گوردون^[۶](۱۹۹۳) توانمندسازی را تقویت عقاید افراد و ایجاد اعتماد به نفس در آنان در مورد خودشان و تلاش در جهت اثربخشی فعالیتهای سازمان می داند(گوردون،۱۹۹۳)
ساوری و لاک^[۷] (۲۰۰۱): ” توانمندسازی یعنی اینکه کارکنان بتوانند بخوبی وظایف خود را درک کنند پیش از آنکه به آن ها بگویید چه کاری انجام دهند ."(ساوری و لاک،۲۰۰۱، ص ۹۷)
بعبارت دیگر توانمندسازی یک فرایند موثر و پیشگام است که هم برای سازمان مزیت راهبردی ایجاد می‌کند و هم برای کارکنان فرصت مشارکت در کامیابی سازمان می‌آفریند. این مشارکت نگرشی است جمعی که از یک حس توانمندی نشات گرفته و اعتلای کیفی سازمان را به ارمغان خواهد آورد . ( جعفر قوشچی ، راه های توانمندسازی کارکنان، مجله تدبیر، شماره ۱۱۹،۱۳۸۰، ص ۹)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

تعاریف ارائه شده ما را به این حقیقت رهنمون می‌سازد که اگر مفهوم توانمندسازی بدرستی درک گردد و با ایده بهبود مستمر در عملکرد کلی سازمان مرتبط شود بیشترین بهره برداری از منابع فکری عرضه شده را ایجاد خواهد نمود.( بابایی، علی اکبر و همکاران، توانمندسازی کارکنان- سرمایه‌گذاری جایگزین، مجله تدبیر، شماره ۱۲۹،۱۳۸۱،ص۸۷ )
۲-۵) مقایسه قدرت و توانمندی
قدرت ظرفیتی است که شخص اول دارد که شخص دوم را تحت تاثیر قرار دهد ، بگونه ای که شخص دوم کارهایی را انجام دهد که در غیر این صورت انجام نمی داد .
توانمندسازی با تنها قدرت بخشیدن به افراد، تفاوت دارد. جدول زیر، با مقایسه قدرت و توانمندسازی ، تفاوت های آن را مشخص ساخته است . افرادممکن است هم قدرت داشته باشند و هم توانمند باشند . اگر چه ، کسی می تواند به کس دیگر قدرت ببخشد اما فرد باید توانمند شدن را خودش بپذیرد . شما نمی توانید مرا توانمند سازید ، شما فقط می توانید شرایطی را ایجاد کنید که در آن شرایط من بتوانم خودم را توانمند سازم .

شکل ۲-۲ :مقایسه قدرت و توانمندی ( وتن و کمرون ، ۱۳۸۳ ، ص ۱۸ )
۲-۶) اهداف توانمندسازی
هدف از توانمندسازی نیروی انسانی استفاده از ظرفیتهای بالقوه انسانها به منظور توسعه ارزش افزوده سازمانی ، تقویت احساس اعتماد به نفس و چیرگی بر ناتوانیها و درماندگیهای خود، به عبارت دیگر، هدف از توانمندسازی ، ارائه بهترین منابع فکری مربوط به هر زمینه از عملکردسازمان است (مهدی ایران نژاد پاریزی ، ۱۳۸۱).
لینچ و وال^[۸] در این رابطه می نویسند” توانمندسازی وسیله ای است برای ارتقای کارکنان به ویژه راهی است برای ایجاد دانش و توانایی کارمندان برای ارتقای عملکرد.” (لیچ و وال،۲۰۰۶، ص ۱)
بلانچارد^[۹]، تداوم موفقیت ها شرکت ها، برای آماده ساختن شرایط جهت عرضه بهترین منابع فکری در هر زمینه از عملکرد سازمان را، به توانمند سازی مربوط می داند. به زعم وی هدف از توانمند سازی این است که ذیصلاح‌ترین کارکنان بیشترین نفوذ را با مناسب‌ترین شیوه‌ها اعمال کنند(بلانچارد.کارلوس. راندولف، مدیریت توانمندسازی کارکنان، ترجمه مهدی ایران‌نژاد پاریزی، نشر مدیران، ۱۳۷۸، ص۸۷ ).
کلایدون و دویل^[۱۰](۱۹۹۶) استقرار عدالت در سازمان و استاور کاستی (۲۰۰۵) ایجاد کارکنان مشتاق و متعهد به کار را به عنوان هدف توانمندسازی معرفی می نمایند .
۲-۷) در یک مدل، توانمندسازی درسه محور عمده ذیل ظاهر می شود
۱- توانمندسازی فردی :
به کارکنان به نسبت مسئولیتها باید اختیارات کافی داده شود.
۲- توانمندسازی گروهی :
برای حل مشکلات، بهبود فرایند یا مواجه با چالشها، گروه های موقت توانمند به وجود می آیند.
۳- گروه های کاری خودگردان :
کارکنان درقالب گروه ها سازماندهی می شوند و به جای رئیس یا سرپرست دارای مربیان یا تسهیل‌کنندگان هستند.( سیروس آقایار ، توانمند سازی ،۲۰۰۶)^[۱۱]
۲-۸) درمدلی دیگر توانمندسازی را به دو دسته تقسیم می کنند
۱ - توانمندسازی فردی:
در این مدل کارکنان با کسب مهارتها قادرند بدون نیاز به حضور مستقیم سرپرست فعالیت کنند. در این م
رحله، قدرت تجــزیه و تحلیل کارکنان رشدیافته و می توانند برای سوالها و مشکلات خود پاسخ و راه حل مناسب پیدا کنند. همچنین شخص قادر است در شرایط جدید رفتارش را تنظیم کرده و در مقابل عملکرد و تصمیماتش مسئول و پاسخگو باشد.
۲ - توانمندسازی عالی:
در این سطح که ویژه مدیران است آنان قادرند برنامه های کلی سازمان را تدوین کنند. آنها تصمیم می گیرند چه کارهایی توسط چه کسانی و چطور انجام گیرد. مدیران به وظایفشان آگاه بوده و کماکان هدایت کارکنان را عهده دارند. در این مرحله مهارتهای رهبری را می توان به کارکنانی که توانمندسازی مرحله فردی را با موفقیت گذرانده اند آموزش داد.
فرهنگ توانمندسازی از کارکنان رده پایین و عملیاتی سازمان آغاز و به صورت گام به گام تا مدیریت عالی سازمان ختم می شود.
توانمندی کارکنان هیچگاه مترادف با ناتوانی مدیریت نبوده، بلکه کارکنان توانمند قادرند از دو عامل زمان و انرژی به نحو موثراستفاده کنند. با به کارگیری این فرایند ضمن افزایش شوق و انگیزش، کارکنان می توانند از مهارتشان برای رسیدن به اهداف استفاده کنند.
۲-۹) استراتژی های توانمندسازی
وظیفه رهبران سازمان فراهم ساختن تسهیلاتی جهت پیاده سازی استراتژی توانمند سازی است . این استراتژی ها به طور مستقیم یا غیرمستقیم موجب تغییر نگرش و رفتار کارکنان می شوند و زمینه را برای تـربیت نیروی متخصص و توانمند مهیا می سازند . با توجه به هدف و فلسفه وجودی سازمانها، ویژگیهای سازمان و کارکنان و نقشهای آنان می‌توان به پیاده‌ سازی انواع استراتژی ها پرداخت‌.
چادیها و همکاران ( ۲۰۰۴ ) به سه استراتژی مهم در توانمندسازی کارکنان اشاره می کنند:
۱- افزایش آگاهی جمعی از طریق داستانگویی:
هرگاه کارکنان مسئولیت حل مشکلات خود را بر عهده گیرند، مستعد تلاش در جهت بهبود زندگی فردی و سازمانی خود هستند. رویکرد داستانگویی به عنوان عامل ضروری توانمند سازی موجب تقویت تلاشهای مبتنی بر همکاری می شود.
راپاپورت (‌۱۹۹۵‌) بحث می‌کند که “وقتی افراد قصه همکاری خود را کشف و یا خلق می کنند و یا انعـکاس می دهند در حقیقت داستان زنـــدگی خودشان را در سازمان به شیوه های مثبت بیان می‌کنند‌". پذیرش شرح کارکنان از مشکلات و شناسایی توانایی هایشان از عناصر مهم رویکرد توانمند‌سازی در عمل است . کارکنان از طریق مشارکت در گروه های کوچک به شرح داستان فردی خود در رابطه با وظایفشان و یا تجربیاتشان که در هر ماه برای آنها اتفاق افتاده است می‌پردازند و از این طریق درباره مسائل و مشـــکلات خودشان به تفکر و گفتگو می پردازند.

۱-۶ پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا ۲۰درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشته اند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش می­دهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]۱۲[.
۱-۷ روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر ۴ سال تا ۲۵ درصد و در کودکان ۱۲-۴ سال ۱۲ درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین ۵ درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیه­ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۱-۷-۱ سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]۱[.
۱-۷-۲ سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) می­باشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی^[۸]پر می­ شود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته می­ شود از معایب این روش این است که نمی­ توان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکس­های زودگذر بوجود می­آورد شکل ۵-۱ تصویری از VCUG در یک کودک را نشان می­دهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبه ­بندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب^[۹]، یورتروسل^[۱۰] و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]۸[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایده­آل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]۱[.

شکل ۵-۱ VCUG در کودک ۴ ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
۱-۷-۳سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روش­های تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما می­دهد. پیشرفت­های تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات ۳بعدی این روش را جذاب­تر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر می­گیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]۲۳[ .
۱-۷-۴ سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه می­دهد تا میزان بالای ۹۰درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان می­ شود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه می­ شود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
۱-۷-۵ سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میل­گذاری^[۱۱]، تخلیه ادرار و تزریق ۹۹mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو۹۹mtc سولفور کلوئید به طور گسترده­ای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]۲۰[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده می­ شود و توسط میل­گذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست می ­آید. اکنون به­ طور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست می­باشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی۰۱/۰ تا ۰۲/۰ msv است که ۵۰ تا ۱۰۰ بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمی­آید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمی­کند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی^[۱۲] آن می باشد]۲۰[.
۱-۷-۶ سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش ۲ ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته می­ شود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده می­گردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچه­ای که کنترل ادرار را دارد]۱[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه می­ شود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن می­ شود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری می­رسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته می­ شود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع می­ شود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را می­دهد این روش می ­تواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی می­بایست برای تغلیظ ادرار به نقطه­ای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمی­تواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که ۲۱ درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده می­ شود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]۲۰[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف ۳۰ تا ۵۰ درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آورده­اند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلط­های سیستوگرام غیر مستقیم می ­تواند به مقدار ۶۰ درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش ۱۲ مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و ۴۰۹ کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که ۲۴۹ مورد با روش مستقیم و۲۷۴ مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شده ­اند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استاندارد­سازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]۲۰[.
۱-۸بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود ۸۰ درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود۴۰ درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود ۶ سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بوده ­اند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر ۱ سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب ۵/۳۷ درصد و ۵/ ۱۲ درصد و ۳/۱۰درصد بوده است]۱۰و۲ [.
۱-۹ درمان ریفلاکس وزیکویورترال
۱-۹-۱ پیشگیری آنتی بیوتیکی
علت اصلی برای پیشگیری آنتی بیوتیکی جلوگیری از UTI است. از این رو در به حداقل رساندن خطر پیلونفریت و آسیب کلیوی هم موثر است. این درمان تا زمانی ادامه می یابد که VUR به صورت خود به خودی درمان شود که اغلب چند سالی به طول می انجامد. به علت وابستگی به درمان خود به خودی، پیش­گیری آنتی بیوتیکی به عنوان مناسب­ترین روش برای بیمارانی با VUR درجه پایین مورد توجه قرار می گیرد. معمول­ترین آنتی­بیوتیک­های مورد استفاده در درمان VUR، تری­متوپریم_سولفا متوکسازول^[۱۳]،TMp-smx ، تری متو پریم به تنهایی و نیتروفورانتوئین^[۱۴] می باشند.
بیماران و والدین آن ها اغلب دیدگاه مثبتی نسبت به پیشگیری آنتی بیوتیکی دارند زیرا سایر انتخاب­های درمانی شامل روندهای تهاجمی می باشد . اما افزایش میزان مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل اصلی این روش برای درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بیش از ۳۰درصد بیماران گزارش شده است و یک افزایش ۲۳ برابری در خطر مقاومت TMP-SMX در میان کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است. پیش گیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت احتمال خطر مقاومت را افزایش می­دهد، زیرا مقدار ناکافی باکتری ها در معرض سطوح کاهش یافته از دارو قرار می­گیرد و موجب انتخاب سویه­های مقاوم می­ شود.
یک بررسی نمونه های ادراری از کودکانی که به علت VUR انتی بیوتیک مصرف کرده ­اند نشان داد تقریباً یک سوم از نمونه­ها غلظت­هایی از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درمانی است. تعداد انتخاب های درمانی کمی برای عفونت هایی که شامل باکتری مقاوم به آنتی بیوتیک های چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سویه های مقاوم می تواند بر روی یک جامعه اثر بگذارد و همچنین کمک کردن به تکامل مقاومت باکتریایی، پیروی نامناسب از میزان معین مصرف دارو بیماران را به عفونت های سرتاسری آسیب پذیر می کند.
مطالعات اخیر نشان می­دهد که پیشگیری آنتی بیوتیکی موثر نیست و فقدان اثر پیشگیری آنتی بیوتیکی با توجه به وقوع UTI به طور مشابهی در کودکانی با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتایجی که از مطالعات مختلف بدست امده پیشگیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت نمی تواند به عنوان یک انتخاب مناسب برای اداره کردن کودکانی با VURمناسب باشد]۱۶[ .
۱-۹-۲ جراحی باز
جراحی باز شامل ایمپلنت مجدد حالب به منظور افزایش طول داخلی در اتصال یوترووزیکال می شود این یک روش استاندارد طلایی برای درمان VUR درجه بالا در ۵۰ سال گذشته می باشد. میزان درمان، با توجه به مرحله وسختی ریفلاکس عموما بالا است. میزان درمان در یک مرحله جراحی برای ریفلاکس درجه یک تا چهار ۹۵-۹۹ درصد است در حالی که برای ریفلاکس درجه پنج میزان درمان تقریبا ۸۰ درصد می باشد.
در مقایسه با سایرانتخاب های درمانی VUR ، جراحی باز یکی از روش های تهاجمی است که برای بیماران آسیب زا است و به ماندن در بیمارستان نیاز دارد و همینطور شامل درد های بعد از جراحی میشود که معمول است، هر چنددر سال های اخیر بهبود در تکنیک های جراحی همینطور کاهش درد بعد از جراحی تا حدی حاصل شده است.
عوارضی که پس از جراحی باز و انسداد حالب رخ می دهد یکی از مشکلات اصلی بالقوه است که تقریبا در ۲درصد از بیمارانی که معمولا نیازمند جراحی دوباره هستند تاثیر می گذارد. سایر عوارض می تواند شامل خونریزی بعد از جراحی و اختلال مثانه ای باشد. روی هم رفته میزان عوارض پس از جراحی با توجه به تکنیک های جراحی متنوع است بعلاوه اینکه هزینه های جراحی باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نیاز به خدمات بیمارستانی می باشد]۱۶[.
۱-۹-۳ تزریق آندوسکوپی
درمان آندوسکوپی^[۱۵] شامل تزریق زیرموکوسی یک ماده به درون دیواره مثانه زیر روزنه حالب، یا درون کانال حالب به منظور تقویت کردن بافت می باشد این یک فرایند تهاجمی حداقلی است که دارای شانس بالای درمانی است. انتخاب ماده قابل تزریق، کلیدی برای موفقیت درمان آندوسکوپی است.
برای اطمینان یافتن از ایمنی و سودمندی طولانی مدت، ماده قابل تزریق ایده آل باید زیست سازگار باشد. بالاترین خطر اسکار کلیوی جدید در میان کودکان و بچه هایی زیر ۵ سال است. از این روbolus بکار بردن یک ماده قابل تزریق که حداقل برای ۵ سال پایداری داشته باشد را ایجاد کرد. ژلNASHA/DX ( میکروسفرهای دکسترانومر در یک پایدار کننده هیالورونیک اسید بر پایه ژلی از منشا غیر حیوانی) به طور ویژه برای درمان آندوسکوپی اختصاص یافت.
از مزایای این ژل زیست سازگاری همینطور نداشتن پتانسیل جابه جایی از مکان تزریق می باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلی ساکارید هایی هستند که قابلیت تجزیه پذیری زیستی دارند که به ما این اطمینان را می­دهد که این ماده به طور دائم نمی­تواند در بدن تجمع یابد. اطلاعات کلینیکی طولانی مدت نشان می­دهد که ژل NASHA-SMX برای یک دوره ۷تا۱۲ ساله موثر باقی می ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزریق غالب برای درمان آندوسکوپی VUR می باشد]۱۶[.
۱-۱۰ VURفامیلی
اغلب محققین VUR را در غالب ناهنجاری خویشاوندی مطالعه کرده اند به این علت که در همنژادها وقوع مجدد دارد، از پدر به فرزند منتقل می شود و کنکوردانس دوقلوها( مونوزیگوت ها ۸۰تا۱۰۰ درصد، دی زیگوت ها ۳۵تا ۴۰ درصد) مدارک خوبی را برای وراثت این بیماری ارائه می دهد]۲۷و۸[.
اکثریت دودمان های گزارش شده با این بیماری الگوهای توارثی غالب را نشان می دهند اگرچه موارد مغلوب و توارث وابسته به X نیز مشاهده شده است. از این رو به نظر می رسد شیوه وراثت VUR فامیلی در متنوع باشد. در مطالعه وابستگی توسط feather و همکارانش در سال ۲۰۰۰، هفت خانواده با توارث غالب VUR را نشان دادند که آنالیز آنها بدین صورت بود که ۵خانواده وابستگی به کروموزوم۱ را نشان می دهند اما دو خانواده دیگر خیر. Feather و همکارانش نتیجه گرفتند که فنوتیپ VUR ممکن است نتیجه یک تغییر در تعدادی از ژنهای مختلف روی کروموزوم های مختلف باشد. مطالعات تفکیکی خانواده های اولیه نشان داد که بیش از یک تغییر ژنتیکی(جایگزینی) باید موجب VUR در چند خانواده شود. به نظر می رسد که در بعضی خانواده ها VUR می تواند از یک تغییر DNA منتج شود اگرچه در سایرین بیش از یک تغییر DNA مورد نیاز است. با داشتن تنوع ژنتیکی، تنوع فنوتیپی مورد عجیبی نیست. با توجه به معایب روش های تشخیصی برای این بیماری سعی بر این است که ژن مربوط به این بیماری شناسایی گردد] ۲۷.[
۱-۱۱ شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR
در ۲۰ سال گذشته بسیاری از محققین تلاش کردند تا ژن­های دخیل در تکامل ریفلاکس را شناسایی کنند. تعیین توالی دقیق ژنوم انسان و موش و در دسترس بودن تکنیکهای تعیین ژنوتیپ باعث پیشرفت در کشف ژنها و لوکوسهای آنها در ارتباط با بیماری ریفلاکس شده است. استراتژی های مختلفی برای بررسی ژن های مرتبط با ریفلاکس در انسان به کار گرفته شده است. اولین روش، غربالگری جهش های ژن هایی است که در مدلهای موشی ریفلاکس و یا در پاتوژنز ریفلاکس درگیر بوده اند. رویکرد دوم بهره گیری از یافته های تصادفی ناهنجاری های کروموزومی در بیماران مبتلا به ریفلاکس است که بعد از آن برای شناسایی ژن های کاندید جدید بررسی می شوند. به عنوان مثال حذف در کروموزوم های ۱۰ ، ۱۱ ، ۱۳ ، ۲۲ در بیماران مبتلا به ریفلاکس دیده شده است. الگوی بیان تعدادی از ژن ها در این نواحی حذف شده در جوانه ی حالب، مثانه و کلیه یافت شده است که آنها را برای بررسی های بعدی کاندیداهای مناسبی کرده است. رویکرد سوم مطالعه­ سندروم­های نادر با ناهنجاری­های متعدد از جمله ریفلاکس است که ژنهایی آنها مشخص شده است و این ژنها در بیماران مبتلا به ریفلاکس غیر سندرومی بررسی می شود. در نهایت رویکرد چهارم نقشه برداری و اسکن کل ژنوم برای جست و جوی جایگاه ها و ژنهای جدید است. برای آشنایی با ژن های شناسایی شده وابسته به VUR، بررسی ژن های بالقوه و جایگاه های ژنی وابسته به تکامل کلیه ویا حالب به عنوان عامل بیماری های کلیوی/مثانه ای می­توان به جدول ۱-۱ مراجعه کرد. مطالعات پیشین تلاش کردند تا ارتباط VUR با ژن­هایی مثل: pax2، پروتئینG، آنژیوتنسین∏، رسپتور نوع یک، اجزای سیستم رنین-آنژیوتنسین و UROPLAKIN را پیدا کنند اگرچه هیچ­کدام از این ژن ها به عنوان مشخصه VUR مشخص نشدند اما اخیرا چندین تحقیق ارتباطات بالقوه امید بخشی برای VUR با ژن های مثل TGF-β۱ پیدا کرده اند.
۱-۱۱-۱ uroplakin
UROPLAKIN یک گروه از پروتئین­های غشایی وابسته به تمایز و ویژه یوروتلیوم هستند که به شکل آستری منعطف نفوذ ناپذیر دستگاه ادراری کمک می کند. در موش های هموزیگوس، غیر فعال شدنupk3A به VUR به همراه خصوصیات یورولوژیکی مثل خروجی ادرار بهتر، pH ادراری بالاتر، افزایش کراتین سرم و نیتروژن اوره خون در مقایسه با گروه کنترل منجر می­ شود. یافته ها یک ارتباط بالقوه میان upk3a با VUR و رفلاکس نفروپاتی در موش ها ارائه می دهند اگرچه این یافته ها در موش ها امید بخش بود مطالعات بعدی در انسان ها قادر نبود وابستگی مشابهی را بیان کند. Van Eerde و همکارانش نیز هیچ ارتباطی بین VUR وupk3a نیافتند. مطالعات دیگر همینطور هیچ ارتباطی میان VUR و سایر ژنهای UROPLAKIN مثل upk1b و upk2 مشاهده نکردند]۸[.
۱-۱۱-۲ SLIT2/ROBO2
یک ژن کاندید دیگر برای VUR ، SLIT2 به همراه گیرنده اش ROBO2 می باشد. این لیگاند و گیرنده نقشی کلیدی در شکل گیری جوانه حالب ایفا می کند و غیر فعال سازی آنها در موش منجر به تمایز جوانه های حالب بیشمار ، نقص در جایگزینی یورترال و جای­گیری نامناسب حالب ها به طرف مثانه می شود. یافته ها نشان دادند که جهش در ژن ROBO2 می تواند با بروز VUR مرتبط باشد اگر چه در مطالعه ای دیگر با بکار گیری توالی یابی مستقیم محققین ۶متغیر ژن ROBO2 و ۲۰ متغیر ژن SLIT2 را یافته اند که هیچ یک از متغیر ها با حضور در VUR متمایز نشدند. همراستا با این مطالعات van Eerde و همکارانش و cordell و همکارانش به طور مشابه هیچ ارتباطی میان ژن ROBO2 و VUR در جمعیت بیمار مزبور مشاهده نکردند]۸[.