- قلمرو مکانی: در این تحقیق، دانشکده­ های دانشگاه مازندران از لحاظ اثربخشی مدیریت دانش و از دید خبرگان­ این دانشگاه مورد بررسی قرارگرفته شده ­اند.
- قلمرو زمانی: داده ­های این تحقیق در نیمه اول سال ۱۳۹۱ جمع­آوری شده است.
۱-۸- تعریف واژه ­ها و اصطلاحات پژوهش
۱-۸-۱- تعاریف مفهومی
-مدیریت دانش: مدیریت دانش فرایند خلق دانش، کسب دانش، ذخیره دانش، به اشتراک­گذاری دانش، به­ کارگیری دانش و ارزیابی دانش مناسب در زمان مناسب توسط فرد مناسب در سازمان است که از طریق ایجاد پیوند میان منابع انسانی، فناوری اطلاعات و ارتباطات و ایجاد ساختاری مناسب برای دست‌یابی به اهداف سازمانی صورت پذیرد (افرازه،۱۳۸۶).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

- شاخص عملکرد مدیریت دانش: لی و همکاران^[۸] در سال (­۲۰۰۵) برای ارزیابی عملکرد یک سازمان در اجرای مدیریت دانش، معیاری با عنوان شاخص عملکرد مدیریت دانش ارائه کردند. با اندازه ­گیری اثربخشی چرخه دانش، این شاخص اندازه ­گیری می­ شود. چرخه دانش، از جمع جبری اثربخشی فرایند­های تشکیل­دهنده سیستم مدیریت دانش تشکیل شده است که از پنج مؤلفه تشکیل یافته و تأثیر هر یک از مراحل پنج­گانه فرایند چرخه دانش^[۹] شامل خلق دانش، جمع­آوری دانش، تسهیم دانش، به­ کارگیری دانش و درونی­سازی دانش را در محاسبه شاخص مورد نظر قرار می­دهد.
-فرایند چرخه دانش: چرخه دانش شامل فرایند­هایی است که به بکارگرفته می­ شود تا دانش ایجاد، منتقل و به بکارگرفته شود و خود منتج به دانش جدید شود. در واقع در چرخه دانش، داده به اطلاعات تبدیل می­ شود، اطلاعات دست‌چین و تقویت شده و تبدیل به دانش می­ شود. این دانش سپس به کار گرفته می­ شود و نتایج آن مستند می­گردد و داده، اطلاعات و دانش جدیدی را ایجاد می­نماید. در فرایند درونی­سازی چرخه دانش، حافظه سازمانی کاربرد دارد که منظور از آن توانایی سازمان برای حفظ و نگهداری دانش است رادینگ^[۱۰]،۱۳۸۳؛ به نقل از لطیفی و موسوی،۱۳۸۷.
-فرایند خلق دانش: دانش هنگامی که افراد، روش­های نوین انجام کار­ها را دریافته یا مهارت جدیدی کسب می­نمایند، خلق می­ شود. گاهی اوقات دانش خارجی وارد سازمان می­ شود. (حسن بیگی، ۱۳۸۹).
-فرایند ذخیره دانش: دانش مفید و مناسب باید به شکلی منطقی در یک مخزن دانش، به گونه ­ای ذخیره شود که دیگران نیز در سازمان بتوانند به آن دسترسی داشته باشند (حسن بیگی، ۱۳۸۹).
-فرایند تسهیم دانش: انتشار، تبادل و به اشتراک­گذاری دانش­های خلق شده و کسب شده در سازمان از طریق جلسات بحث گروهی، سوال و جواب با نخبگان و یا حتی ارسال یک ایمیل به اعضای سازمان تعریف می­ شود (گولد و همکاران^[۱۱]،۲۰۰۱).
-فرایند به­ کارگیری دانش: این فرایند یعنی استفاده واقعی از دانش که شامل مکانیسم­های دست‌یابی سازمان به دانش مورد نیاز می­باشد و به منظور افزایش اثربخشی و بهره­وری در سازمان صورت می­گیرد (داونپورت^[۱۲]،۱۹۹۸).
-فرایند درونی­سازی دانش: درونی­سازی دانش در واقع تبدیل دانش تصریحی به دانش ضمنی سازمان است (نوناکا^[۱۳]،۱۹۹۴).
-اثربخشــــی مدیریت دانش: منظور از اثر­بخشی مدیریت دانش­، برآورده کردن اهداف مدیریت دانش و رضایتمندی از آن است (صمیمی و آقایی،۱۳۸۴).
-کارت امتیازی متوازن: کارت امتیازی متوازن یک چهارچوب ارزیابی عملکرد است که با مجموعه ­ای از مقیاس­های مالی و غیر مالی، یک نگاه کامل به عملکرد شرکت می­ اندازد (کاپلان ونورتون^[۱۴]،۱۹۹۶). کارت امتیازی متوازن به مدیران اجازه می­دهد تا به تجارت از چهار بعد مهم نگاه کنند:
-بعد مالی: این بعد، نوعاً حاوی مقیاس­های سنتی عملکرد مالی است که معمولاً به سودآوری مربوط می­ شود. معیارهای ارزیابی معمولاً سود، جریان نقدینگی، بازگشت سرمایه صرف شده و ارزش اقتصادی می­باشند.
-بعد مشتری: مشتریان منبع سود­آوری کسب ­و کارند؛ بنابراین ارضای نیاز­های مشتری هدفی است که شرکت‌ها دنبال می­ کنند. در این بعد، مدیریت مشتریان هدف مورد انتظار و اجزای بازار هدف را برای واحد­های عملیاتی.
تعیین می­ کند و به عملکرد واحدهای عملیاتی در این اجزای بازار هدف نظارت می­ کند. نمونه­هایی از این مقیاس­های اصلی و ذاتی شامل: رضایت مشتری، حفظ مشتری، کسب مشتری جدید، موقعیت بازار و سهم هدف است.
-بعد فرایند­های داخلی: هدف از این بعد این است که با برتری یافتن در برخی فرایند­های کسب ­و کار که عظیم­ترین اثر را دارند، رضایت مشتریان و ذینفعان جلب گردد. در تعیین اهداف و مقیاس­ها، اولین مرحله می‌بایست تحلیل زنجیره ارزش باشد. یک فرایند عملیاتی قدیمی، می­بایست برای درک اهداف بعد مالی و مشتری تعدیل شود. بنابراین باید یک زنجیره ارزش فرایند کسب ­و کار که قادر به برآوردن نیاز­های فعلی و آتی است، ایجاد شود. یک زنجیره ارزش داخلی شرکت شامل سه فرایند، نوآوری، عملیات و خدمات پس ­از ­فروش می­باشد.
-بعد نوآوری و یادگیری: هدف اولیه این بعد فراهم کردن زیر بنایی جهت دست‌یابی به اهداف سه بعد دیگر و ایجاد رشد بلند مدت و بهبود از طریق افراد، سیستم­ها و رویه­های سازمانی است. از آنجایی که کارکنان برای شرکت­ها یک سرمایه غیر محسوس هستند، در رشد کسب و کار سهیم می­باشند، این بعد به مقیاس عملکرد کارکنان مثل رضایت کارکنان، تداوم آموزش و مهارت ­ها تاکید می­ کند (کاپلان ونورتون،۱۹۹۶).
-فرایند تحلیل شبکه‌ای^[۱۵]­(ANP): فرایند تحلیل شبکه­ ای یکی از تکنیک­های تصمیم ­گیری چند معیاره است که توسط ساعتی به منظور ارائه راه حل برای آن دسته از مسایل تصمیم ­گیری چند معیاره که روابط و همبستگی متقابل در میان سطوح تصمیم ­گیری (هدف،معیار­های تصمیم ­گیری و زیر معیارهای آن، آلترناتیوها) وجود دارد، ارائه شده است. فرایند تجزیه­ و­ تحلیل شبکه­ ای بسط تکنیک تحلیل سلسله مراتبی^[۱۶] (AHP) است (ساعتی^[۱۷]،۲۰۰۴).
۱-۸-۲- تعاریف عملیاتی
با توجه به مدل بکارگرفته شده در این پژوهش و اجزای آن، تعاریف عملیاتی اجزای مدل به شرح زیر است:
-کارت امتیازی متوازن: در این پژوهش از این ابزار برای سنجش اثربخشی مدیریت دانش استفاده و چهار بعد آن به عنوان شاخص­ های اثربخشی مدیریت دانش در نظر گرفته شده است.
-بعد مالی: در این مطالعه این بعد مربوط به بودجه و امکانات می­ شود.
-بعد مشتری: این بعد برای سنجش تأمین انتظارات مشتریان از شاخص­ هایی در مورد دانشجو و شهرت و اعتبار استفاده می­ کند.
-بعد نوآوری و یادگیری: در این مطالعه منظور از این بعد، توانمند­سازی کارکنان، اساتید، وضعیت تکنولوژی اطلاعات، وضعیت برنامه­ ریزی استراتژیک و نوآوری است.
-بعد فرآیندهای داخلی: ظرفیت و خدمات، کارکنان، استاندارد­سازی، ارزیابی عملکرد و تکنولوژی از شاخص­ های این بعد هستند.
- فرآیندهای چرخه دانش: در این پژوهش، از این فرآیندها به عنوان ابعادی برای شاخص­ های اثربخشی مدیریت دانش استفاده شده است که شامل فرایند­های زیر است:
-فرایند خلق دانش: این فرایند توسط دو معیار شناخت یا درک وظیفه و اطلاعات شناخته می­ شود.
-فرایند ذخیره دانش: در این مطالعه منظور از فرایند ذخیره، به­ کارگیری بانک­های اطلاعاتی، مدیریت سیستماتیک دانش مرتبط با وظایف سازمانی و ظرفیت فردی برای ذخیره­سازی دانش است.
-فرایند تسهیم دانش: تسهیم دانش کلیدی و زیر ساخت های تسهیم دانش، محتوای این فرایند هستند.
-فرایند به­ کارگیری دانش: منظور از این فرایند، میزان استفاده از دانش سازمان و فرهنگ سازمانی مطلوب برای استفاده از دانش است.
-فرایند درونی­سازی دانش: این فرایند با ظرفیت موجود برای بومی­سازی دانش مربوط به وظایف سازمانی، فرصت آموزشی و درجه یادگیری سازمانی شناسایی می­ شود.
۱-۹- ساختار کلی پایان نامه:
فصل دوم:
مروری بر ادبیات مدیریت دانش و سنجش آن، اجزای مدل تحقیق و مطالعات پیشین
فصل سوم:
روش­شناسی پژوهش و تشریح مدل تحقیق در قالب
فرایند تحلیل شبکه‌ای
فصل اول:
کلیات پژوهش
فصل چهارم:
تجزیه و تحلیل داده‌ها به کمک نرم افزار های مربوطه
فصل پنجم:
نتیجه ­گیری و پیشنهادات
شکل۱-۱-ساختار کلی پایان نامه
فصل دوم:
ادبیات پژوهش
۲-۱-مقدمه:
امروزه اغلب سازمان­ها در پی اجرای برنامه ­های مدیریت دانش می­باشند. برای مثال ۸۰ درصد شرکت­های فورچون دارای ۵۰۰ کادر مدیریت دانش هستند؛ شرکت فورد بین سال­های ۱۹۹۷ تا ۲۰۰۰ به خاطر اجرای اثربخش، برنامه مدیریت دانش توانست حدود یک میلیارد دلار صرفه جویی کند (بونتیس^[۱۸]،۲۰۰۲). با این توضیح، تبیین اهمیت مدیریت دانش و تأثیر آن در عملکرد سازمان تا حد زیادی منوط به قدرت توجیه و تبیین نقش آن در افزایش قدرت رقابتی سازمان و کسب سهم بیشتری از بازار می­باشد. یکی از منطقی­ترین رویکرد­ها در این زمینه، اندازه ­گیری تأثیر مدیریت دانش بر عملکرد سازمان‌ها از طریق اندازه ­گیری مدیریت دانش در سیستم اندازه ­گیری عملکرد کلی سازمان است که می ­تواند در سطح سازمان ویا در سطح فرایند­های فردی و پروژه­ای انجام گیرد (احمد و همکاران^[۱۹]،۱۹۹۹). این گفته لرد کلوین^[۲۰] در اینجا می ­تواند صادق باشد و اهمیت تدوین شاخص ­ها و سنجه­های اندازه ­گیری مدیریت دانش و سرمایه فکری را نشان دهد:

پویسانت^[۵] نیز توانمندسازی را شامل تقویت مهارت کارکنان و ایجاد اعتماد به نفس در آنها نسبت به خودشان و تلاش در جهت اثر بخشی فعالیتهای سازمان می داند.( پویسانت آلبرت. چارلز، توانگران چگونه می اندیشند؟، ترجمه محمد رضا آل یاسین،نشر هامون،۱۳۷۶،ص ۱۳ )
گوردون^[۶](۱۹۹۳) توانمندسازی را تقویت عقاید افراد و ایجاد اعتماد به نفس در آنان در مورد خودشان و تلاش در جهت اثربخشی فعالیتهای سازمان می داند(گوردون،۱۹۹۳)
ساوری و لاک^[۷] (۲۰۰۱): ” توانمندسازی یعنی اینکه کارکنان بتوانند بخوبی وظایف خود را درک کنند پیش از آنکه به آن ها بگویید چه کاری انجام دهند ."(ساوری و لاک،۲۰۰۱، ص ۹۷)
بعبارت دیگر توانمندسازی یک فرایند موثر و پیشگام است که هم برای سازمان مزیت راهبردی ایجاد می‌کند و هم برای کارکنان فرصت مشارکت در کامیابی سازمان می‌آفریند. این مشارکت نگرشی است جمعی که از یک حس توانمندی نشات گرفته و اعتلای کیفی سازمان را به ارمغان خواهد آورد . ( جعفر قوشچی ، راه های توانمندسازی کارکنان، مجله تدبیر، شماره ۱۱۹،۱۳۸۰، ص ۹)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

تعاریف ارائه شده ما را به این حقیقت رهنمون می‌سازد که اگر مفهوم توانمندسازی بدرستی درک گردد و با ایده بهبود مستمر در عملکرد کلی سازمان مرتبط شود بیشترین بهره برداری از منابع فکری عرضه شده را ایجاد خواهد نمود.( بابایی، علی اکبر و همکاران، توانمندسازی کارکنان- سرمایه‌گذاری جایگزین، مجله تدبیر، شماره ۱۲۹،۱۳۸۱،ص۸۷ )
۲-۵) مقایسه قدرت و توانمندی
قدرت ظرفیتی است که شخص اول دارد که شخص دوم را تحت تاثیر قرار دهد ، بگونه ای که شخص دوم کارهایی را انجام دهد که در غیر این صورت انجام نمی داد .
توانمندسازی با تنها قدرت بخشیدن به افراد، تفاوت دارد. جدول زیر، با مقایسه قدرت و توانمندسازی ، تفاوت های آن را مشخص ساخته است . افرادممکن است هم قدرت داشته باشند و هم توانمند باشند . اگر چه ، کسی می تواند به کس دیگر قدرت ببخشد اما فرد باید توانمند شدن را خودش بپذیرد . شما نمی توانید مرا توانمند سازید ، شما فقط می توانید شرایطی را ایجاد کنید که در آن شرایط من بتوانم خودم را توانمند سازم .

شکل ۲-۲ :مقایسه قدرت و توانمندی ( وتن و کمرون ، ۱۳۸۳ ، ص ۱۸ )
۲-۶) اهداف توانمندسازی
هدف از توانمندسازی نیروی انسانی استفاده از ظرفیتهای بالقوه انسانها به منظور توسعه ارزش افزوده سازمانی ، تقویت احساس اعتماد به نفس و چیرگی بر ناتوانیها و درماندگیهای خود، به عبارت دیگر، هدف از توانمندسازی ، ارائه بهترین منابع فکری مربوط به هر زمینه از عملکردسازمان است (مهدی ایران نژاد پاریزی ، ۱۳۸۱).
لینچ و وال^[۸] در این رابطه می نویسند” توانمندسازی وسیله ای است برای ارتقای کارکنان به ویژه راهی است برای ایجاد دانش و توانایی کارمندان برای ارتقای عملکرد.” (لیچ و وال،۲۰۰۶، ص ۱)
بلانچارد^[۹]، تداوم موفقیت ها شرکت ها، برای آماده ساختن شرایط جهت عرضه بهترین منابع فکری در هر زمینه از عملکرد سازمان را، به توانمند سازی مربوط می داند. به زعم وی هدف از توانمند سازی این است که ذیصلاح‌ترین کارکنان بیشترین نفوذ را با مناسب‌ترین شیوه‌ها اعمال کنند(بلانچارد.کارلوس. راندولف، مدیریت توانمندسازی کارکنان، ترجمه مهدی ایران‌نژاد پاریزی، نشر مدیران، ۱۳۷۸، ص۸۷ ).
کلایدون و دویل^[۱۰](۱۹۹۶) استقرار عدالت در سازمان و استاور کاستی (۲۰۰۵) ایجاد کارکنان مشتاق و متعهد به کار را به عنوان هدف توانمندسازی معرفی می نمایند .
۲-۷) در یک مدل، توانمندسازی درسه محور عمده ذیل ظاهر می شود
۱- توانمندسازی فردی :
به کارکنان به نسبت مسئولیتها باید اختیارات کافی داده شود.
۲- توانمندسازی گروهی :
برای حل مشکلات، بهبود فرایند یا مواجه با چالشها، گروه های موقت توانمند به وجود می آیند.
۳- گروه های کاری خودگردان :
کارکنان درقالب گروه ها سازماندهی می شوند و به جای رئیس یا سرپرست دارای مربیان یا تسهیل‌کنندگان هستند.( سیروس آقایار ، توانمند سازی ،۲۰۰۶)^[۱۱]
۲-۸) درمدلی دیگر توانمندسازی را به دو دسته تقسیم می کنند
۱ - توانمندسازی فردی:
در این مدل کارکنان با کسب مهارتها قادرند بدون نیاز به حضور مستقیم سرپرست فعالیت کنند. در این م
رحله، قدرت تجــزیه و تحلیل کارکنان رشدیافته و می توانند برای سوالها و مشکلات خود پاسخ و راه حل مناسب پیدا کنند. همچنین شخص قادر است در شرایط جدید رفتارش را تنظیم کرده و در مقابل عملکرد و تصمیماتش مسئول و پاسخگو باشد.
۲ - توانمندسازی عالی:
در این سطح که ویژه مدیران است آنان قادرند برنامه های کلی سازمان را تدوین کنند. آنها تصمیم می گیرند چه کارهایی توسط چه کسانی و چطور انجام گیرد. مدیران به وظایفشان آگاه بوده و کماکان هدایت کارکنان را عهده دارند. در این مرحله مهارتهای رهبری را می توان به کارکنانی که توانمندسازی مرحله فردی را با موفقیت گذرانده اند آموزش داد.
فرهنگ توانمندسازی از کارکنان رده پایین و عملیاتی سازمان آغاز و به صورت گام به گام تا مدیریت عالی سازمان ختم می شود.
توانمندی کارکنان هیچگاه مترادف با ناتوانی مدیریت نبوده، بلکه کارکنان توانمند قادرند از دو عامل زمان و انرژی به نحو موثراستفاده کنند. با به کارگیری این فرایند ضمن افزایش شوق و انگیزش، کارکنان می توانند از مهارتشان برای رسیدن به اهداف استفاده کنند.
۲-۹) استراتژی های توانمندسازی
وظیفه رهبران سازمان فراهم ساختن تسهیلاتی جهت پیاده سازی استراتژی توانمند سازی است . این استراتژی ها به طور مستقیم یا غیرمستقیم موجب تغییر نگرش و رفتار کارکنان می شوند و زمینه را برای تـربیت نیروی متخصص و توانمند مهیا می سازند . با توجه به هدف و فلسفه وجودی سازمانها، ویژگیهای سازمان و کارکنان و نقشهای آنان می‌توان به پیاده‌ سازی انواع استراتژی ها پرداخت‌.
چادیها و همکاران ( ۲۰۰۴ ) به سه استراتژی مهم در توانمندسازی کارکنان اشاره می کنند:
۱- افزایش آگاهی جمعی از طریق داستانگویی:
هرگاه کارکنان مسئولیت حل مشکلات خود را بر عهده گیرند، مستعد تلاش در جهت بهبود زندگی فردی و سازمانی خود هستند. رویکرد داستانگویی به عنوان عامل ضروری توانمند سازی موجب تقویت تلاشهای مبتنی بر همکاری می شود.
راپاپورت (‌۱۹۹۵‌) بحث می‌کند که “وقتی افراد قصه همکاری خود را کشف و یا خلق می کنند و یا انعـکاس می دهند در حقیقت داستان زنـــدگی خودشان را در سازمان به شیوه های مثبت بیان می‌کنند‌". پذیرش شرح کارکنان از مشکلات و شناسایی توانایی هایشان از عناصر مهم رویکرد توانمند‌سازی در عمل است . کارکنان از طریق مشارکت در گروه های کوچک به شرح داستان فردی خود در رابطه با وظایفشان و یا تجربیاتشان که در هر ماه برای آنها اتفاق افتاده است می‌پردازند و از این طریق درباره مسائل و مشـــکلات خودشان به تفکر و گفتگو می پردازند.

۱-۶ پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا ۲۰درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشته اند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش می­دهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]۱۲[.
۱-۷ روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر ۴ سال تا ۲۵ درصد و در کودکان ۱۲-۴ سال ۱۲ درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین ۵ درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیه­ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۱-۷-۱ سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]۱[.
۱-۷-۲ سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) می­باشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی^[۸]پر می­ شود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته می­ شود از معایب این روش این است که نمی­ توان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکس­های زودگذر بوجود می­آورد شکل ۵-۱ تصویری از VCUG در یک کودک را نشان می­دهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبه ­بندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب^[۹]، یورتروسل^[۱۰] و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]۸[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایده­آل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]۱[.

شکل ۵-۱ VCUG در کودک ۴ ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
۱-۷-۳سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روش­های تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما می­دهد. پیشرفت­های تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات ۳بعدی این روش را جذاب­تر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر می­گیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]۲۳[ .
۱-۷-۴ سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه می­دهد تا میزان بالای ۹۰درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان می­ شود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه می­ شود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
۱-۷-۵ سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میل­گذاری^[۱۱]، تخلیه ادرار و تزریق ۹۹mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو۹۹mtc سولفور کلوئید به طور گسترده­ای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]۲۰[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده می­ شود و توسط میل­گذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست می ­آید. اکنون به­ طور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست می­باشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی۰۱/۰ تا ۰۲/۰ msv است که ۵۰ تا ۱۰۰ بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمی­آید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمی­کند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی^[۱۲] آن می باشد]۲۰[.
۱-۷-۶ سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش ۲ ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته می­ شود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده می­گردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچه­ای که کنترل ادرار را دارد]۱[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه می­ شود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن می­ شود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری می­رسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته می­ شود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع می­ شود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را می­دهد این روش می ­تواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی می­بایست برای تغلیظ ادرار به نقطه­ای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمی­تواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که ۲۱ درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده می­ شود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]۲۰[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف ۳۰ تا ۵۰ درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آورده­اند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلط­های سیستوگرام غیر مستقیم می ­تواند به مقدار ۶۰ درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش ۱۲ مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و ۴۰۹ کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که ۲۴۹ مورد با روش مستقیم و۲۷۴ مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شده ­اند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استاندارد­سازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]۲۰[.
۱-۸بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود ۸۰ درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود۴۰ درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود ۶ سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بوده ­اند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر ۱ سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب ۵/۳۷ درصد و ۵/ ۱۲ درصد و ۳/۱۰درصد بوده است]۱۰و۲ [.
۱-۹ درمان ریفلاکس وزیکویورترال
۱-۹-۱ پیشگیری آنتی بیوتیکی
علت اصلی برای پیشگیری آنتی بیوتیکی جلوگیری از UTI است. از این رو در به حداقل رساندن خطر پیلونفریت و آسیب کلیوی هم موثر است. این درمان تا زمانی ادامه می یابد که VUR به صورت خود به خودی درمان شود که اغلب چند سالی به طول می انجامد. به علت وابستگی به درمان خود به خودی، پیش­گیری آنتی بیوتیکی به عنوان مناسب­ترین روش برای بیمارانی با VUR درجه پایین مورد توجه قرار می گیرد. معمول­ترین آنتی­بیوتیک­های مورد استفاده در درمان VUR، تری­متوپریم_سولفا متوکسازول^[۱۳]،TMp-smx ، تری متو پریم به تنهایی و نیتروفورانتوئین^[۱۴] می باشند.
بیماران و والدین آن ها اغلب دیدگاه مثبتی نسبت به پیشگیری آنتی بیوتیکی دارند زیرا سایر انتخاب­های درمانی شامل روندهای تهاجمی می باشد . اما افزایش میزان مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل اصلی این روش برای درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بیش از ۳۰درصد بیماران گزارش شده است و یک افزایش ۲۳ برابری در خطر مقاومت TMP-SMX در میان کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است. پیش گیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت احتمال خطر مقاومت را افزایش می­دهد، زیرا مقدار ناکافی باکتری ها در معرض سطوح کاهش یافته از دارو قرار می­گیرد و موجب انتخاب سویه­های مقاوم می­ شود.
یک بررسی نمونه های ادراری از کودکانی که به علت VUR انتی بیوتیک مصرف کرده ­اند نشان داد تقریباً یک سوم از نمونه­ها غلظت­هایی از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درمانی است. تعداد انتخاب های درمانی کمی برای عفونت هایی که شامل باکتری مقاوم به آنتی بیوتیک های چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سویه های مقاوم می تواند بر روی یک جامعه اثر بگذارد و همچنین کمک کردن به تکامل مقاومت باکتریایی، پیروی نامناسب از میزان معین مصرف دارو بیماران را به عفونت های سرتاسری آسیب پذیر می کند.
مطالعات اخیر نشان می­دهد که پیشگیری آنتی بیوتیکی موثر نیست و فقدان اثر پیشگیری آنتی بیوتیکی با توجه به وقوع UTI به طور مشابهی در کودکانی با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتایجی که از مطالعات مختلف بدست امده پیشگیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت نمی تواند به عنوان یک انتخاب مناسب برای اداره کردن کودکانی با VURمناسب باشد]۱۶[ .
۱-۹-۲ جراحی باز
جراحی باز شامل ایمپلنت مجدد حالب به منظور افزایش طول داخلی در اتصال یوترووزیکال می شود این یک روش استاندارد طلایی برای درمان VUR درجه بالا در ۵۰ سال گذشته می باشد. میزان درمان، با توجه به مرحله وسختی ریفلاکس عموما بالا است. میزان درمان در یک مرحله جراحی برای ریفلاکس درجه یک تا چهار ۹۵-۹۹ درصد است در حالی که برای ریفلاکس درجه پنج میزان درمان تقریبا ۸۰ درصد می باشد.
در مقایسه با سایرانتخاب های درمانی VUR ، جراحی باز یکی از روش های تهاجمی است که برای بیماران آسیب زا است و به ماندن در بیمارستان نیاز دارد و همینطور شامل درد های بعد از جراحی میشود که معمول است، هر چنددر سال های اخیر بهبود در تکنیک های جراحی همینطور کاهش درد بعد از جراحی تا حدی حاصل شده است.
عوارضی که پس از جراحی باز و انسداد حالب رخ می دهد یکی از مشکلات اصلی بالقوه است که تقریبا در ۲درصد از بیمارانی که معمولا نیازمند جراحی دوباره هستند تاثیر می گذارد. سایر عوارض می تواند شامل خونریزی بعد از جراحی و اختلال مثانه ای باشد. روی هم رفته میزان عوارض پس از جراحی با توجه به تکنیک های جراحی متنوع است بعلاوه اینکه هزینه های جراحی باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نیاز به خدمات بیمارستانی می باشد]۱۶[.
۱-۹-۳ تزریق آندوسکوپی
درمان آندوسکوپی^[۱۵] شامل تزریق زیرموکوسی یک ماده به درون دیواره مثانه زیر روزنه حالب، یا درون کانال حالب به منظور تقویت کردن بافت می باشد این یک فرایند تهاجمی حداقلی است که دارای شانس بالای درمانی است. انتخاب ماده قابل تزریق، کلیدی برای موفقیت درمان آندوسکوپی است.
برای اطمینان یافتن از ایمنی و سودمندی طولانی مدت، ماده قابل تزریق ایده آل باید زیست سازگار باشد. بالاترین خطر اسکار کلیوی جدید در میان کودکان و بچه هایی زیر ۵ سال است. از این روbolus بکار بردن یک ماده قابل تزریق که حداقل برای ۵ سال پایداری داشته باشد را ایجاد کرد. ژلNASHA/DX ( میکروسفرهای دکسترانومر در یک پایدار کننده هیالورونیک اسید بر پایه ژلی از منشا غیر حیوانی) به طور ویژه برای درمان آندوسکوپی اختصاص یافت.
از مزایای این ژل زیست سازگاری همینطور نداشتن پتانسیل جابه جایی از مکان تزریق می باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلی ساکارید هایی هستند که قابلیت تجزیه پذیری زیستی دارند که به ما این اطمینان را می­دهد که این ماده به طور دائم نمی­تواند در بدن تجمع یابد. اطلاعات کلینیکی طولانی مدت نشان می­دهد که ژل NASHA-SMX برای یک دوره ۷تا۱۲ ساله موثر باقی می ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزریق غالب برای درمان آندوسکوپی VUR می باشد]۱۶[.
۱-۱۰ VURفامیلی
اغلب محققین VUR را در غالب ناهنجاری خویشاوندی مطالعه کرده اند به این علت که در همنژادها وقوع مجدد دارد، از پدر به فرزند منتقل می شود و کنکوردانس دوقلوها( مونوزیگوت ها ۸۰تا۱۰۰ درصد، دی زیگوت ها ۳۵تا ۴۰ درصد) مدارک خوبی را برای وراثت این بیماری ارائه می دهد]۲۷و۸[.
اکثریت دودمان های گزارش شده با این بیماری الگوهای توارثی غالب را نشان می دهند اگرچه موارد مغلوب و توارث وابسته به X نیز مشاهده شده است. از این رو به نظر می رسد شیوه وراثت VUR فامیلی در متنوع باشد. در مطالعه وابستگی توسط feather و همکارانش در سال ۲۰۰۰، هفت خانواده با توارث غالب VUR را نشان دادند که آنالیز آنها بدین صورت بود که ۵خانواده وابستگی به کروموزوم۱ را نشان می دهند اما دو خانواده دیگر خیر. Feather و همکارانش نتیجه گرفتند که فنوتیپ VUR ممکن است نتیجه یک تغییر در تعدادی از ژنهای مختلف روی کروموزوم های مختلف باشد. مطالعات تفکیکی خانواده های اولیه نشان داد که بیش از یک تغییر ژنتیکی(جایگزینی) باید موجب VUR در چند خانواده شود. به نظر می رسد که در بعضی خانواده ها VUR می تواند از یک تغییر DNA منتج شود اگرچه در سایرین بیش از یک تغییر DNA مورد نیاز است. با داشتن تنوع ژنتیکی، تنوع فنوتیپی مورد عجیبی نیست. با توجه به معایب روش های تشخیصی برای این بیماری سعی بر این است که ژن مربوط به این بیماری شناسایی گردد] ۲۷.[
۱-۱۱ شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR
در ۲۰ سال گذشته بسیاری از محققین تلاش کردند تا ژن­های دخیل در تکامل ریفلاکس را شناسایی کنند. تعیین توالی دقیق ژنوم انسان و موش و در دسترس بودن تکنیکهای تعیین ژنوتیپ باعث پیشرفت در کشف ژنها و لوکوسهای آنها در ارتباط با بیماری ریفلاکس شده است. استراتژی های مختلفی برای بررسی ژن های مرتبط با ریفلاکس در انسان به کار گرفته شده است. اولین روش، غربالگری جهش های ژن هایی است که در مدلهای موشی ریفلاکس و یا در پاتوژنز ریفلاکس درگیر بوده اند. رویکرد دوم بهره گیری از یافته های تصادفی ناهنجاری های کروموزومی در بیماران مبتلا به ریفلاکس است که بعد از آن برای شناسایی ژن های کاندید جدید بررسی می شوند. به عنوان مثال حذف در کروموزوم های ۱۰ ، ۱۱ ، ۱۳ ، ۲۲ در بیماران مبتلا به ریفلاکس دیده شده است. الگوی بیان تعدادی از ژن ها در این نواحی حذف شده در جوانه ی حالب، مثانه و کلیه یافت شده است که آنها را برای بررسی های بعدی کاندیداهای مناسبی کرده است. رویکرد سوم مطالعه­ سندروم­های نادر با ناهنجاری­های متعدد از جمله ریفلاکس است که ژنهایی آنها مشخص شده است و این ژنها در بیماران مبتلا به ریفلاکس غیر سندرومی بررسی می شود. در نهایت رویکرد چهارم نقشه برداری و اسکن کل ژنوم برای جست و جوی جایگاه ها و ژنهای جدید است. برای آشنایی با ژن های شناسایی شده وابسته به VUR، بررسی ژن های بالقوه و جایگاه های ژنی وابسته به تکامل کلیه ویا حالب به عنوان عامل بیماری های کلیوی/مثانه ای می­توان به جدول ۱-۱ مراجعه کرد. مطالعات پیشین تلاش کردند تا ارتباط VUR با ژن­هایی مثل: pax2، پروتئینG، آنژیوتنسین∏، رسپتور نوع یک، اجزای سیستم رنین-آنژیوتنسین و UROPLAKIN را پیدا کنند اگرچه هیچ­کدام از این ژن ها به عنوان مشخصه VUR مشخص نشدند اما اخیرا چندین تحقیق ارتباطات بالقوه امید بخشی برای VUR با ژن های مثل TGF-β۱ پیدا کرده اند.
۱-۱۱-۱ uroplakin
UROPLAKIN یک گروه از پروتئین­های غشایی وابسته به تمایز و ویژه یوروتلیوم هستند که به شکل آستری منعطف نفوذ ناپذیر دستگاه ادراری کمک می کند. در موش های هموزیگوس، غیر فعال شدنupk3A به VUR به همراه خصوصیات یورولوژیکی مثل خروجی ادرار بهتر، pH ادراری بالاتر، افزایش کراتین سرم و نیتروژن اوره خون در مقایسه با گروه کنترل منجر می­ شود. یافته ها یک ارتباط بالقوه میان upk3a با VUR و رفلاکس نفروپاتی در موش ها ارائه می دهند اگرچه این یافته ها در موش ها امید بخش بود مطالعات بعدی در انسان ها قادر نبود وابستگی مشابهی را بیان کند. Van Eerde و همکارانش نیز هیچ ارتباطی بین VUR وupk3a نیافتند. مطالعات دیگر همینطور هیچ ارتباطی میان VUR و سایر ژنهای UROPLAKIN مثل upk1b و upk2 مشاهده نکردند]۸[.
۱-۱۱-۲ SLIT2/ROBO2
یک ژن کاندید دیگر برای VUR ، SLIT2 به همراه گیرنده اش ROBO2 می باشد. این لیگاند و گیرنده نقشی کلیدی در شکل گیری جوانه حالب ایفا می کند و غیر فعال سازی آنها در موش منجر به تمایز جوانه های حالب بیشمار ، نقص در جایگزینی یورترال و جای­گیری نامناسب حالب ها به طرف مثانه می شود. یافته ها نشان دادند که جهش در ژن ROBO2 می تواند با بروز VUR مرتبط باشد اگر چه در مطالعه ای دیگر با بکار گیری توالی یابی مستقیم محققین ۶متغیر ژن ROBO2 و ۲۰ متغیر ژن SLIT2 را یافته اند که هیچ یک از متغیر ها با حضور در VUR متمایز نشدند. همراستا با این مطالعات van Eerde و همکارانش و cordell و همکارانش به طور مشابه هیچ ارتباطی میان ژن ROBO2 و VUR در جمعیت بیمار مزبور مشاهده نکردند]۸[.

۴

۳۹

۲۲۹/۰

با توجه به داده های جدول فوق (۲۲۹/۰=P؛ ª۴۷۳/۱=F؛ ۸۶۹/۰=Wilks’ Lambda). می توان گفت بین عملکرد دو گروه آزمایش و کنترل از لحاظ متغیرهای مورد مطالعه در پیش آزمون شامل (مهارت گوش دادن، مهارت بیان کردن، مهارت خواندن، و مهارت نوشتن) تفاوت معناداری وجود ندارد و دو گروه از نظر میزان برخورداری از متغیرهای مورد مطالعه همگن می باشند و امکان اجرای آزمایش بر روی آن‌ ها وجود دارد.
۴-۳ ب) تحلیل داده ها با توجه به فرضیه های پژوهش
در این پژوهش ۴ فرضیه مطرح گردید. که میزان تأثیر گذاری دو شیوه ی آموزشی (مبتنی بر محیط های تعاملی تجربی و روش رایج تدریس) را بر متغیرهای (مهارت گوش دادن، مهارت بیان کردن، مهارت خواندن، و مهارت نوشتن) دانش آموزان مورد مطالعه در یادگیری مهارت های چهارگانه زبان انگلیسی مورد بررسی قرار می دهد.
یافته های مربوط به این بخش با توجه به نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس^[۳۳] و رگرسیون خطی برای آزمون فرضیه گزارش می شود. لازم به توضیح است که در تحلیل کوواریانس نمرات پس آزمون این ۴ مهارت به عنوان متغیر وابسته و نمرات پیش آزمون آن‌ ها به عنوان متغیر کمکی (کوواریت^[۳۴]) وارد تحلیل واریانس گردیده است. نکته ی مهمی که در تحلیل کوواریانس باید به آن توجه شود فرض همگنی شیب ها می باشد و در صورتی که فرض خطی بودن یا همگنی شیب های رگرسیون (ضرایب b) رعایت نشود، نتایج کوواریانس صحیح نخواهد بود. زمانی فرض همگنی شیب ها برقرار خواهد بود که میان متغیر کمکی (در این پژوهش پیش آزمون ها) و متغیر وابسته (در این پژوهش پس آزمونها) در همه سطوح عامل (گروه آزمایش و گواه) برابری حاکم باشد. بنابراین در اولین گام، تحلیل فرض همگنی شیب ها مورد آزمون قرار گرفت.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

جدول ۵-۴: خلاصه تحلیل بررسی فرض همگنی شیب های رگرسیونی نمره های پیش آزمون و پس آزمون در سطوح عامل (گروه آزمایش و کنترل)

منبع تغییر

مجموع مجذورات

درجه آزادی

میانگین مجذورات

نسبت F

معناداری

مهارت گوش دادن
پیش آزمون
گروه*پیش آزمون
خطا

۱۹۲/۲
۶۷۴/۱
۸۶/۱۱۸

۱
۱
۴۰

۱۹۲/۲
۶۷۴/۱
۹۷۱/۲

۷۳۸/۰
۵۶۳/۰

۳۹۶/۰
۴۵۷/۰

مهارت بیان کردن
پیش آزمون
گروه*پیش آزمون
خطا

۴۸۵/۰
۸۸۹/۳
۰۶۳/۱۲۷

۱
۱
۴۰

۰۴۸۵/۰
۸۸۹/۳
۱۷۷/۳

پژوهش قضاوی و همکاران(۱۳۸۷) که با تحلیل محتوای کتاب پنج سال دوره ابتدایی از بعد معضلات زیست محیطی صورت گرفته است نشان داد بیشترین توجه به مساله خاک و کمترین توجه به معضلات صوتی شده است و بیشترین توجه در پایه پنجم و کمترین توجه در پایه چهارم ابتدایی به معضلات زیست محیطی گردیده است.
۲-۱۶-۱ پ‍ژوهش های مرتبط فعالیتهای یاددهی یادگیری
هر چند از زمان های بسیاردور به طور غیر رسمی از نحوه فعالیتها در آموزش علوم صحبت می شد؛ اما در سال ۱۸۸۰، برای اولین بار آرمسترانگ پژوهشگر و معلم علوم تجربی در انگلستان، نظریه هیوریسم یا یادگیری اکتشافی را مطرح کرده و با تلفیق بعضی از نظریه های یادگیری علوم تربیتی، از آن در آموزش علوم تجربی استفاده کرد. این الگوی آموزشی به پرورش مهارتهایی چون: مشاهده، اندازه گیری و کاربرد این مهارتها در حل مسائل تاکید داشت. این نظریه دانش آموزان را قادر می ساخت تا اصول نظریه های علمی را به خوبی یاد بگیرند. نظریه یادگیری اکتشافی آرمسترانگ مورد استقبال قرار گرفت و برای پرداختن به این رویکرد آموزشی، آزمایشگاههای ساده ای در بعضی از مدارس احداث گردید و در سال ۱۸۹۶، وجود آزمایشگاه به عنوان بخش مهم و ضروری در آموزش علوم تجربی در انگلستان به تصویب رسید(پرویزیان ،۱۳۸۴).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

در اوایل قرن نوزدهم، توسعه ماشینهای بخار و کاربرد آنها در صنعت و حمل و نقل، و نیز رشد روزافزون فعالیتهای فناورانه و علمی- صنعتی سبب شد تا تقاضا برای کارگران ماهر، کارشناسان و مهندسان خبره و نیز دانشمندان و پژوهشگران علوم تجربی روز به روز بیشتر شود(پرویزیان ،۱۳۸۴).
درابتدای قرن بیستم، بسیاری از اشراف زادگان اروپایی مقاومتهایی را به خاطر اجباری بودن فعالیتهای عملی در مدارس از خود نشان دادند. این امر باعث شد تا تردیدهایی در ارتباط با لزوم اجرای فعالیتهای عملی در مدارس ایجاد شود. اولین تردیدها در مورد ارزش فعالیتهای عملی در مدارس دوره راهنمایی مطرح شد که عمدتاً به خاطر امکانات محدود بود، و سپس از طرف پژوهشگران مورد نقد و بررسی قرار گرفت. پژوهشگران درباره علت پیدایش تردیدها نکات زیر را یادآور شده‌اند:
تعداد کمی از معلمان دوره راهنمایی صلاحیت و توانایی آموزش و فعالیتهای عملی را به نحو احسن دارند تأکید بیش از حد بر اجرای فعالیت‌های عملی، به درک نادرستی از کاوشگری علمی منجر می شود بسیاری از آزمایش‌های انجام گرفته در مدارس، پایه علمی درستی نداشته و بی ارزشند (نیازتل^[۷۶]، به نقل از بدریان،۱۳۸۵).
فعالیتهای عملی انجام شده در مدارس، دور از توانایی ها و علائق دانش‌آموزان هستند. در اواسط جنگ سرد، در سال ۱۹۵۷، با پرتاب اولین سفینه فضایی (اسپوتنیک) توسط شوروی سابق، شوک عظیمی در بعضی از کشورها ایجاد شد. در مورد آموزش علوم تجربی، از قبل انتقادهایی در زمینه عدم کارایی روش های آموزشی موجود وجود داشت و پرتاب سفینه اسپوتنیک سبب شد تا بسیاری از کشورها، با شدت هر چه بیشتری به انجام اصلاحاتی در برنامه‌های درسی خود همت گمارند. اصلاحات برنامه درسی آموزش علوم نیز از جمله برنامه‌هایی بود که در بسیاری از کشورها به آن پرداخته شد. از مهمترین برنامه‌های درسی جدید، می‌توان به پروژه های نافیلد در مدارس ابتدایی، راهنمایی و متوسطه انگلستان و مطالعه وبررسی برنامه‌ درسی علوم زیست شناسی، فیزیک و شیمی در ایالات متحده اشاره کرد. اساس این پروژه‌ها بر درک مفهومی و یادگیری بخش اعظم حقایق علمی استوار بود و روی این اصل، دانش آموزان مجبور شدند تا از کتابهای درسی جدید و ویژه ای استفاده نمایند. برنامه درسی جدید بر توسعه هر چه بیشتر مهارتهای پایه، و نیز استفاده از فعالیتهای عملی در کنار کلاس درس تأکید داشت(میلر، به نقل از بدریان ،۱۳۸۵).
جان سالومون در کتابی تحت عنوان «آموزش کودکان در آزمایشگاه» گفت: «شکی نیست که آموزش علوم تجربی باید در آزمایشگاه صورت گیرد، زیرا که علوم تجربی به آزمایشگاه تعلق دارد، همانطور که آشپزی به آشپزخانه و کشاورزی به مزرعه تعلق دارد. سالومون این الزام در اجرای فعالیتهای عملی را با الهام از نظریه‌ها و فعالیت‌های صورت گرفته توسط آرمسترانگ مطرح کرد و با اجرای پروژه‌های مختلف آموزش علوم، موجب گسترش این نظریه شد. وی خاطر نشان کرده است که سؤالات زیادی در رابطه با چگونگی تنظیم برنامه فعالیتهای عملی و اجرای آن در مدارس وجود دارد، با این حال میزان فعالیتهای عملی در مدارس را ک‍‍ِر (۱۹۶۳) که در زمینه انجام فعالیتهای عملی در مدارس پژوهش می‌کرد، مشخص کرد. کِر با الهام از نظریه رشد شناختی پیاژه متذکر شد که معلمان علوم برای تنظیم میزان فعالیتهای عملی در مدارس، باید تلاش کنند تا در دوره تحصیلی ابتدایی (یعنی سنین ۷ تا ۱۱ سالگی)، با نمایش آزمایشهای ساده و جذاب و نیز انجام آزمایشهای بسیار ساده توسط دانش‌آموزان، آنها را به علوم تجربی علاقمند کنند. در دوره تحصیلی راهنمایی نیز باید روش های علمی به دانش آموزان آموخته شود؛ ولی از سنین ۱۴و ۱۵ سالگی، ارتقای روش های علمی و دست یابی به سطوح بالاتر تفکر را هدف اصلی خود قرار دهند (کیامنش،۱۳۸۲).
نقش فعالیتهای عملی در آموزش و یادگیری علوم هودسون^[۷۷] (۱۹۹۰) با مرور پژوهشهای انجام گرفته در زمینه نقش فعالیتهای عملی در آموزش علوم، ضرورت انجام فعالیتهای عملی در مدارس را برای تأمین اهداف مهمی لازم می داند. این اهداف عبارتند از: تقویت روش‌های ایجاد انگیزه، آموزش مهارت ها، غنا بخشیدن به روش‌های یادگیری مفاهیم، توسعه روش‌ها و نگرش‌های علمی نظیر؛ تفکر آزاد، شفاف، آگاهانه، آینده‌نگر و نیز تقویت توانایی قضاوت منطقی در امور مختلف. پژوهش‌های هودسون در زلاندنو نشان‌می‌دهد که ۵۷% دانش‌آموزان ۱۳ تا ۱۶ ساله فعالیتهای عملی را دوست دارند، اما ۴۰% آنها هنگامی که نمی‌دانند چه نوع فعالیتی انجام می‌دهند و یا برداشت نادرستی از فعالیت‌ها دارند، انگیزه کمتری از خود نشان می‌دهند. نتایج حاصل از بررسی‌ها و مطالعات هودسون نشان می‌دهد که دانش‌آموزان هنگامی از فعالیتهای آموزشی و عملی بیشترین بهره‌ را می‌برند که موارد زیر به درستی اجرا شود:
فعالیتهای آموزشی وعملی، به صورت مشخص و آگاهانه انجام شوند.
فعالیتهای آموزشی و عملی دارای یک هدف شفاف و عملی باشند.
فعالیتهای آموزشی و عملی به صورت مستقل و با کنترل محدود انجام پذیرند.
هودسون (۱۹۹۳) دررابطه با میزان فعالیتهای عملی در مدارس، دو نوع الگو را پیشنهاد کرده است:
اولین موردیاددهی الگوهای رایج ومعمول می‌باشدکه ممکن است درخارج ازآزمایشگاه نیزموجود باشد.
دومین مورد آموزش الگوهایی است که برای تربیت دانشمندان آینده لازم است. او دلایل خود را برای اجرای الگوی اول تحت عنوان «کناره‌گیری از موضوعات بی‌معنی» چنین بیان می کند: بدون شک انجام فعالیتهای علمی، بخشی از فرایند آموزش علوم می‌باشد. اما شواهد نشان می‌دهد که دانش‌آموزان نمی‌توانند برخی از فعالیت‌های علمی را به خوبی انجام دهند. هر چند بعضی از آزمایش‌ها را نمی‌توان بوسیله وسایل دست ساز انجام داد؛ اما این آزمایش‌ها را می‌توان با بهره گرفتن از فعالیت‌های رایانه‌ای، مثل مدل سازی، پردازش اطلاعات و یا شبیه‌سازی انجام داد.
برای ابراز اهمیت انجام فعالیتهای عملی در آموزش علوم دلایل زیادی وجود دارد که به نوعی بیان کننده اهمیت انجام فعالیتهای عملی درآموزش اثر بخش علوم می باشند. برخی از این دلایل عبارتند از:
۱- انجام فعالیتهای عملی به دانش آموز کمک می کند تا مهارتهای لازم برای یک دانشمند را کسب کند. این مهارتها عبارتند از: برنامه ریزی، مشاهده دقیق، اندازه گیری، ثبت دقیق و درست اطلاعات، نمایش شفاف و به دور از اغراق اطلاعات، ارائه صحیح نتایج و یافتن ارتباط منطقی بین متغیرها.
۲-  پرداختن به فعالیتهای عملی سبب می شودتادانش آموزان حقایق و مفاهیم علمی را بهتر درک نمایند.
۳- استفاده از فعالیتهای عملی سبب فعال شدن یادگیری شده و دانش آموزان را وادار می کند تا درباره اهداف فعالیت عملی فکر کنند. بنابراین با اجرای فعالیتهای عملی، به جای اینکه دانش آموزان در مقابل بارش یک طرفه اطلاعات از طرف معلم تسلیم شوند، به طور فعال در مبادله اطلاعات و تجربه با معلم شریک می شوند.
۴- انجام فعالیتهای عملی سبب واقعی تر جلوه دادن حقایق علمی می شود.
۵- انجام فعالیتهای عملی به دروس علوم تجربی هیجان و علاقه بیشتری می بخشد.
۶- انجام فعالیتهای علمی سبب رشد مهارتهای مورد نظر برنامه درسی و اهداف آموزشی نظیر: رشد ارتباطهای علمی، رشدسواد علمی، و توانایی استفاده از فناوریهای اطلاعات و ارتباطات می شود.
موانع متعددی وجود دارد که باعث می شود تا معلمان نتوانند به راحتی از فعالیتهای عملی در آموزش علوم استفاده نمایند. صرفنظر از نظام آموزشی، کتابهای درسی، سنجش و ارزشیابی و نیز عوامل بیرونی مثل آزمونهای ورودی دانشگاهها و فرهنگ جامعه، می توان به سه عامل: کمبود امکانات، محدودیت زمان و اندازه کلاس درس و آزمایشگاه اشاره کرد که به نوعی بر میزان استفاده از فعالیتهای عملی در مدارس تاثیر می گذارند(میلر، به نقل از بدریان ،۱۳۸۵).
بسیاری ازدبیران علوم تجربی در مدارس راهنمایی و دبیران فیزیک، شیمی وزیست شناسی معتقدند که اگر بخشی از زمان کلاس درس را به انجام فعالیتهای عملی اختصاص دهند، در این صورت نمی توانند کتاب را در مدت زمان مقرر شده به پایان برسانند. در برنامه درسی مدارس متوسطه، انجام فعالیتهای عملی بخشی از برنامه درسی قصد شده بوده و زمان لازم برای انجام اینگونه فعالیتها در برنامه درسی در نظر گرفته شده است و با یک برنامه ریزی دقیق و منظم می توان از وقت کلاس به نحو شایسته ای هم برای آموزش مفاهیم و هم برای انجام فعالیتهای عملی استفاده کرد. از آنجایی که در برنامه درسی آموزش علوم، حدود ۲۵ درصد نمره پایانی هر درسی به فعالیتهای عملی و فعالیتهای آزمایشگاهی اختصاص دارد، بنابراین منطقی خواهد بود که ۲۵ درصد کل زمان کلاس در یک سال تحصیلی به انجام فعالیتهای عملی و آزمایشگاهی اختصاص داده شود. همچنین باید دقت کرد که معلمان درچارچوب برنامه درسیجفعالیت نمایند. معمولاً معلمانی که به انجام فعالیتهای و آزمایشگاهی عملی مبادرت نمی ورزند، تلاش می کنندتا به ارائه مطالب ومفاهیمی فراتراز موضوعهای مورد بحث برنامه درسی بپردازند.این عمل نه تنها موجب اتلاف وقت کلاس درس می شود، بلکه درصورت ارائه مفاهیمی سخت وخارج از کتاب درسی، موجبات منفعل شدن دانش آموزان رافراهم می سازد(هودسون، ۱۹۹۰).
پژوهشگران معتقدند که جهت استفاده اثربخش از فعالیت‌های آزمایشگاهی، باید ابتدا مشخص شود که این فعالیت‌ها چه اهدافی را دنبال می‌کنند؟ چه راهبردهایی برای آموزش در آزمایشگاه وجود دارد و این راهبردها چقدر بر اهداف مورد نظر منطبق هستند؟ چگونه می‌توان بروندادهای آموزش در آزمایشگاه را مورد سنجش و ارزیابی قرار داد؟ کر^[۷۸] (۱۹۶۳) مطالعه مهمی را در ارتباط با فعالیت‌های آزمایشگاهی در سال ۱۹۶۱ انجام داد. در طول یک دوره ۲ ساله او تعدادی معلم از انگلستان و ولز را انتخاب کرد و از آنها خواست تا اطلاعاتی را درباره طبیعت، اهداف، ارزشیابی و دیدگاه آنان از انجام فعالیت‌های آزمایشگاهی در مدارس ارائه دهند. وی موفق شد تا اطلاعات اخذ شده را دسته‌بندی نموده و فهرستی ازده هدف مهم ازفعالیت‌ آزمایشگاهی تهیه نماید. این اهداف عبارتند از:

1. 1. آموزش روش علمی و ترغیب فراگیران به انجام مشاهده و ثبت دقیق داده‌ها.

1. 1. داشتن فکری باز، شفاف و ساده بر پایه روش‌های علمی.

1. 1. توسعه مهارت‌های فردی و دستی.

1. 1. وارد کردن رویکردهای تربیتی در حل مسئله.

1. 1. انطباق نیازمندیهای علمی و عملی در فراگیران.

1. 1. تشریح مفاهیم نظری و بررسی کاربرد جامع آنها.

1. 1. اصلاح حقایق واصول موردنظر بر پایه یافته‌های آزمایشگاهی.

1. 1. جامعیت دادن به بخش اعظم یافته‌های علمی از طریق مشاهده و اثبات اصول فراگرفته شده.

1. 1. انگیزش و علاقمند نمودن فراگیران به آموزش علوم تجربی و کاربردهای آن.

1. 1. حقیقی‌تر جلوه دادن پدیده‌ها از طریق تجربه عملی.

در طول سالهای گذشته، تلاشهای زیادی جهت گسترش و اصلاح اهداف ذکر شده صورت گرفته است؛ اما این اهداف با اندک تغییری امروزه همچنان پابرجاست. اهداف مشابهی نیز برای توجیه ضرورت انجام فعالیت‌های عملی در آموزش عالی در نظر گرفته شده‌است(هودسون، ۱۹۹۳به نقل ازبدریان،۱۳۸۵).
نوع آزمایش و فعالیتهای آزمایشگاهی که بسیاری از فراگیران عهده‌دار انجام آن می‌شوند، با انتقال از دوره ابتدایی به راهنمایی و متوسطه تغییر می‌کند. در ابتدای امر شاید انجام فعالیتهای عملی دارای ساختار مشخصی نباشدو فقط به انجام چند فعالیت آزمایشگاهی بوسیله فراگیر محدود شود، اما در دوره راهنمایی، ممکن است فعالیتهای آزمایشگاهی فراگیر- محور انجام گیرد که در آنها امکاناتی مثل آزمایشگاه مستقل و نیز انجام فعالیت‌هایی که درزندگی روزمره کاربردهایی داشته وهمه‌گیر باشند، درنظرگرفته شود. دردوره متوسطه با آگاهی ازمیزان آموخته‌های فراگیران، می‌توان رویکرداکتشافی وحل مسئله را اختیارکرد وفراگیران را به انجام فعالیت‌های آزمایشگاهی به طور هدایت شده ویا مستقل ترغیب کرد(گان استون و چمپانگ^[۷۹]،۱۹۹۰به نقل از کیامنش،۱۳۸۲).
میلربه نقل ازبدریان (۱۳۸۵) علی‌رغم جایگاه ویژه انجام آزمایش و فعالیتهای عملی در آموزش اثربخش علوم تجربی، به نظر می‌رسد که انجام آزمایش درمدارس،حتی هفته‌ای یک بار،با مشکلات خاصی مواجه است.عوامل متعددی را نام می برد که سبب می‌شوند تا علاوه برفراگیران، معلمان نیزدرآموزش علوم، رغبت چندانی به انجام فعالیت‌های عملی واستفاده ازآزمایش نداشته باشند، برخی از این عوامل عبارتند:
۱٫افزایش فشار مادی بر مراکز آموزش عالی، سبب شده است که اکثر دانشگاه‌ها به ویژه از نوع غیرانتفاعی(خصوصی) بیشتربه روش‌های تدریس به صورت سخنرانی روی آورند و در نتیجه، در استفاده از آزمایشگاه برای انجام کارهای علمی محدودیتی چشمگیر به وجود آمده است.

2. 2. افزایش بیش ازحد هزینه‌های مربوط به وسایل و تجهیزات آزمایشگاهی، سبب شده است تا گروه های آموزشی ضرورت انجام آزمایش برای همه فراگیران را زیر سئوال ببرند. بدین ترتیب استفاده از آزمایشگاههای علوم برای فراگیرانی که علوم پایه، رشته تخصصی آنها نیست ولی بخشی از موضوعات درسی آنها محسوب می‌شود، بسیار محدود شده است.

2. 2. پیشرفت سریع در فناوری، علوم و روش های آزمایشگاهی، سبب شده است تا آزمایشگاه‌های دانشگاه‌ها و مراکز تربیت معلم، به مراتب پیچیده‌تر و پیشرفته‌تر از آزمایشگاه‌های مدارس باشد، که خود، مسئله مهمی برای معلمان علوم ایجاد می‌کند، زیرا آنها نمی‌توانند در مراکز آموزش عالی آمادگی و مهارت لازم را برای فعالیت در آزمایشگاه‌های مدارس داشته باشند.

2. 2. شیوه‌های مدیریتی خاص به دلیل بالا بودن قیمت وحفظ و نگهداری وسایل و امکانات آزمایشگاهی، سبب شده است تا تمرین مهارت‌های اساسی درآزمایشگاه‌ها، حتی برای معلمان نیزمحدودتر شود.

در کشور ایران نظام آموزشی متمرکز، برنامه های درسی را با عناوین و فصلهای کاملا مشخصی تحت عنوان کتاب درسی از طریق د فتر تالیف کتب درسی تدوین و دراختیاردانش آموزان و به همراه آن کتاب راهنمای معلم نیزدر اختیار معلمین قرار می گیرد از آنجا که تلاش و کوشش هایی به عمل می آید که این کتب کاملاً نیاز علمی مخاطب را از تمام جوانب تامین کند معلم ملزم به تدریس آن به شکل تمام و کمال می باشد و بعضاً ارزشیابی متمرکز در این راستا صورت میگیرد. مهمترین هدف آموزش علوم در مدارس، افزایش سواد علمی، روحیه علمی و کاوشگری، آفرینندگی و خلاقیت در دانش‌آموزان است. یکی از روش‌هایی که می‌تواند نقش کمک کننده‌ای در پیدایش و گسترش متوازن اهداف فوق داشته باشد، استفاده از روش های استاندارد آموزش علوم است که سبب کاهش تفاوت‌های موجود در امر آموزش با کشورهای پیشرفته خواهد شد. مهمترین گام برای رسیدن به یک سطح سواد علمی مناسب در هر کشوری، تدوین استانداردهایی برای آموزش علوم است تا با اجرای این استانداردها، نوعی همسان‌سازی در مدارس مختلف و نیز ارتقای سطح علمی افراد جامعه صورت گیرد(موسسه پژوهشی بین المللی استاندارد علوم امریکا^۱[۸۰]،۱۹۹۴ به نقل از مومنی راد،۱۳۷۸)